Реферат: История болезни, острая тугоухость
Заключение: патологических изменений в вестибулярном паспорте не обнаружено.
Данные дополнительных методов обследования.
Анализ крови на RW от 19/XII/2001 – отрицательный.
Анализ крови на Hbs- антиген от 19/XII/2001 – отрицательный.
Анализ крови на антитела к ВИЧ методом ИФА от 19/XII/2001 – отрицательный.
Анализ крови общий от 19/XII/2001г.
|
Hb |
135 g/l |
|
Эритроциты |
4,5*109/l |
|
Тромбоциты |
241 |
|
Лейкоциты |
5,6 |
|
Палочкоядерные |
2 |
|
Сегментоядерные |
59 |
|
Лимфоциты |
32 |
|
Моноциты |
7 |
|
СОЭ |
15 |
Анализ мочи от 19/XII/2001г.
|
Цвет |
Св.жёлтый |
|
Прозрачность |
Неполная |
|
Относит. Плотность |
1020 |
| pH |
Кислая |
| Белок |
Abs |
| Глюкоза |
Abs |
| Лейкоциты |
1-3 в п.зр. |
Биохимический анализ крови от 19/XII/2001г.
|
Общий белок |
79 |
|
Мочевина |
4,8 |
|
Креатинин |
75 |
|
Билирубин |
14-0-14 |
|
ХС (общий) |
5,7 |
|
Глюкоза (натощак) |
4 |
|
Na |
140 |
|
K |
40 |
|
АлАТ |
6 |
|
АсАТ |
14 |
Заключение невропатолога от 19/XII/2001г – вертебробазиллярная недостаточность. Астено-невротический синдром.
R-грамма околоносовых пазух в носо-подбородочной проекции.
На рентгенограмме контурируются лобные, верхнечелюстные, клиновидная пазухи и клетки решетчатого лабиринта. Края пазух чёткие, ровные. Пазухи воздушные, по плотности на снимке сравнимы с плотностью глазниц.
ТОНАЛЬНАЯ ПОРОГОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ.
АУДИОГРАММА.
Заключение: Изменения на аудиограмме характерны для нарушения звуковосприятия. Изменения больше выражены справа.
ЭКГ от 19/XII/2001 г
Заключение: ритм синусовый, правильный. ЧСС-82 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Диагноз и его обоснование.
Острая нейросенорная тугоухость, больше выраженная справа. Данный диагноз поставлен на основании данных анамнеза о развитии за несколько дней до снижения слуха нарушения зрения в правом глазе, прошедшие самостоятельно; остроты заболевания; данных акуметрии – снижение восприятия шепотной речи до 4 метров правым ухом; данных камертонального исследования – снижение времени восприятия тонов камертона С128 до 25сек-по воздуху и 9 сек. по кости; камертона С2048 до 10 сек по воздуху справа; латерализации звука влево в опыте Вебера, и укорочении времени восприятия справа в опыте Швабаха, а также данных тональной пороговой аудиометрии, подтверждающих диагноз.
Дифференциальный диагноз.
Данное заболевание необходимо дифференцировать от:
1) Кондуктивная тугоухость – при данном заболевании характер нарушений, выявляемый при камертональном исследовании должен быть иным. В этом случае время восприятия тона по кости должно превышать время восприятия по воздуху (проба Ринне отрицательная), также латерализация звука в опыте Вебера происходит в сторону поражённого уха, и не происходит укорочения времени восприятия звука в опыте Швабаха. На аудиограмме при кондуктивной тугоухости должны наблюдаться следующие изменения: повышение порогов слуха преимущественно по воздушной проводимости в диапазоне низких и средних частот, и в меньшей степени – высоких, слуховые пороги по костной проводимости сохраняются достаточно хорошими, между пороговыми кривыми имеется большой костно-воздушный разрыв.
2) Инородное тело правого слухового прохода – нет соответствующего анамнеза. Отсутствует резкая болезненность (насекомое). Инородное тело было бы обнаружено при отоскопии.
3) Серная пробка правого слухового прохода – может быть обнаружена при отоскопии. Нет связи с анамнезом.
4) Неврит слухового нерва – для этого заболевания характерно: 1) различной высоты постоянный шум в ушах вследствие воспалительно-дегенеративных процессов и сосудистых нарушений; 2) при данной патологии нарушение слуха чаще бывает двухсторонним. 3) нет соответствующих анамнестических данных, и данных объективных и дополнительных методов обследования свидетельствующих о воспалительном процессе в организме.
План лечения
Целесообразно назначение сосудистых и ноотропных препаратов, витаминов группы В, назначение физиотерапевтических процедур.
Режим – палатный.
Стол № 10.
Медикаментозное лечение:
Rp.: Tab.Aminaloni 0.25 obd N 200
D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки до еды в течении 2-х месяцев.
Пояснение – препарат назначен невропатологом (непатентованное название – гамма-аминомаслянная кистлота), относится к группе ноотропов. Препарат способствует улучшению динамики нервных процессов в головном мозге, улучшает мышление, память, оказывает мягкое психостимулирующее действие. Способствует восстановлению движений и речи после НМК, травм мозга с целью повышения двигательной и психической активности больных.
Rp.: Tab.Cinnarizini 0.025 N 50.
D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки во время еды.
Пояснение – препарат относится к группе средств, улучшающих мозговое кровообращение. Препарат улучшает мозговое, периферическое и коронарное кровообращение. Более избирателен, в отличие от других препаратов, в отношении мозгового кровообращение. Применяется главным образом при нарушениях мозгового кровообращения, связанных с гипертонической болезнью. Назначают его при чувствительных и двигательных нарушений после НМК, травм мозга, при мигрени, болезни Меньера, нарушениях периферического кровообращения.
Rp.:Sol.Thiamani Chloridi 2,5% 1ml
D.S. По 1мл. в/м через день чередуя с витамином В6.
Пояснение – входит в состав коА. Участвует в метаболизме жирных кислот, образовании фосфолипидов, в синтезе половых гормонов, участвует в кроветворении, участвует в синтезе АХ. Назначется в неврологической практике для улучшения нервно-мышечного проведения.
Rp.:Sol.Pyridoxini 5% 1ml
D.S. По 1 мл. в/м через день, чередуя с витамином В1.
Пояснение – участвует в синтезе нейромедиаторов и протопорфирина. Назначают при невритах и невралгиях, при болезни Меньера.
Rp.:Sol.Acidi nicotinici 1% 1ml
D.S. По 1 мл в/в 1 раз в сутки, как сосудорасширяющее средство.
Пояснение – участвуют в переносе водорода и осуществляют окислительно-восстановительные процессы. Обладает сильным сосудорасширяющим эффектом.
Rp.:Sol.Cavinton 0.5% 2ml
D.S. В/в капельно, разведя в 200 мл физиологического раствора в течении 10 дней
Пояснение – вызывает расширение сосудов мозга, усиление кровотока, улучшение снабжения мозга кислородом. Уменьшает агрегацию тромбоцитов. Применяют препарат для лечения неврологических и психических нарушений, связанных с расстройствами мозгового кровообращения.
Rp.:Sol.Pyracetami 20% 5ml
D.S. В/в струйно 1 раз в сутки в течении 10 дней.
Пояснение – препарат оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга.
Rp.:Tab.Phenazepami 0.0005
D.S. По 1 таблетке на ночь.
Пояснение – препарат оказывает выраженное транквилизирующее, седативное, анксиолитическое действие.
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Элетрофорез с KJ на область правого уха.
KJ оказывает обезболивающее и рассасывающее действие.
Дневник курации от 3/I/2002
t-36.7
ЧСС-68 в мин.
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, по системам и органам – без ухудшений. Отмечает некоторое улучшение слуха справа, ощущение заложенности в правом ухе несколько уменьшилось.
Дневник курации от 4/I/2002.
t-36.3
ЧСС-72 в мин, ритмичный.
Жалоб нет. По сравнению с предыдущей курацией изменений не отмечает. По системам и органам без ухудшений.
Прогноз и рекомендации
Прогноз для жизни – благоприятный.
Прогноз для данного заболевания благоприятный при условии продолжения лечения сосудистыми и ноотропными препаратами.
Рекомендовано: наблюдение у ЛОР-врача поликлиники по месту жительства. Продолжить приём сосудистых и ноотропных препаратов.
