Реферат: История болезни
Реферат: История болезни
ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра урологии
Зав. кафедрой проф. Лесовой В.Н.
Преподаватель асс. Бублик В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет
Диагноз: Рак предстательной железы T2-3N0M0
Куратор студентка V курса
2-го медицинского факультета
Группа № 22
Тупицына Екатерина Геннадиевна
ХАРЬКОВ 2002
Паспортная часть
Ф.И.О. больного: Незмутинов Владимир Николаевич
Возраст: 77 лет.
Дата рождения: 05.10.1925г.
Пол: муж.
Место жительства: г. Харьков, р-н Московский, ул. Героев труда 66
Профессия и место работы: не работает, пенсионер
Дата поступления: 05.11.2002г.
Диагноз направления: доброкачественная аденома предстательной железы, острая задержка мочи.
Группа крови: А (II), Rh (+).
Жалобы
На отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота. Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна, повышенную потливость. Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью, уменьшение ширины и вялость струи, оставалось ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания. Через 2-3 месяца задержки мочеиспускания стали менее выражены, иногда отмечалось недержание мочи. За специализированной помощью не обращался, какое-либо лечение не проводил. 04.11.2002 г. обратился за помощью к урологу в поликлинику по месту жительства, был установлен диагноз: доброкачественное новообразование предстательной железы, острая задержка мочи, был установлен катетер. Для уточнения диагноза и лечения поступил в урологическое отделение 17-й больницы 5.11.2002г.
Анамнез жизни.
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические заболевания, болезнь Боткина, сахарный диабет отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии на лекарственные препараты, пищевые продукты, бытовую химию нет. Профессиональный анамнез работал водителем трамвая. Операции, травмы отрицает. Жене 82 года, имеет 2 детей, состояние их здоровья оценивает как удовлетворительное.
Объективное исследование.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение пациента активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, осмысленное. Тип телосложения нормостени-ческий. Рост 167 см, вес 68 кг.
Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. Кожа эластичная, тургор сохранен, умеренной влажности. Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отеков нет.
Лимфатическая система. Пальпируются увеличенные паховые лимфатические узлы до 1x0,5 см подвижные, безболезненные. Остальные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система.
Мышцы конечностей и туловища без видимой патологии, развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков атрофии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Костная система без видимой патологии. При пальпации безболезненная.
Суставы не увеличены, болезненные, пассивные и активные движения в полном объеме,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.
Органы дыхания
Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, ЧДД 18 в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненная, умеренно резистентная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричные участки грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия легких.
Правое Левое
Парастернальная V м/р --- ---
Срединно-ключичная VI м/р --- ---
Передняя аксиллярная VII м/р VII м/р Средняя аксиллярная VIII м/р VIII м/р
Задняя аксиллярная IX м/р IX м/р Скапулярная X м/р X м/р
Околопозвоночная остистый отросток Th- XI м/р остистый отросток Th-XI м/р
При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердце.
При осмотре области сердца патологии не обнаружено.
Границы относительной сердечной тупости :
Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя Середина III ребра
Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичной линии
Верхушечный толчок расположен в типичном месте, средней величины.
При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. ЧСС 76 ударов в минуту. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен, частота 76 ударов в минуту, дефицита нет, пульс удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст.
Полость рта санирована, язык чистый, влажный, розовый. Зев обычной окраски, без патологических высыпаний и налета.
Живот нормальной формы, участвует в акте дыхания. Жидкость в брюшной полости не определяется. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Видимой перистальтики нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная и слепая кишки пальпируются в виде эластичных тяжей в диаметре 2 и 3 см соответственно, безболезненные, урчания нет. Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. Край печени не выступает за край реберной дуги эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, безболезненный, не увеличен. Наружные половые органы развиты соответственно полу и возрасту. Больной катетеризирован мягким катетером. Моча отходит.
Status localis.
Кожа в области промежности не изменена, паховые лимфоузлы увеличены до 1x0,5 см. При исследовании per rectum: ампула прямой кишки не увеличена, патологических образований в прямо кишке не выявлено. Определяется увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на отсутствие мочеиспускания, тупые боли внизу живота; анамнез заболевания считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появились расстройства мочеиспускания в виде болезненного, затрудненного мочеиспускания, учащение мочеиспускания, особенно ночью, ощущение остаточной мочи, императивные позывы. данных объективного исследования - увеличение паховых лимфоузлов, увеличение предстательной железы до 4x6x4 см, сглаженность серединной борозды, повышение ее плотности, умеренную болезненность можно поставить предварительный диагноз – гиперплазия предстательной железы, острая задержка мочи, Са? .
План обследования
1. Анализ крови клинический
2. Анализ мочи клинический
3. Биохимический анализ крови
4. Кровь на сахар
5. Коагулограмма
6. кал на яйца глист
7. УЗИ внутренних органов
8. ЭКГ
9. Биопсия простаты и паховых лимфатических узлов
Лабораторные исследования.
Анализ крови клинический. Дата: 6.11.2002г.
Эритроциты 4,7*1012/л
Гемоглобин 137 г/л
СОЭ 20 мм/ч,
Лейкоциты 9,4*109/л
Нейтрофилы палочкоядерные 1 %
Нейтрофилы сегментоядерные 70 %
Эозинофилы 2 %
Лимфоциты 25%
Моноциты 2 %
Заключение: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ.
Анализ мочи клинический. Дата: 6.11.2002 г.
Цвет мочи соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Относительная плотность 1.025
Белок не найден
Сахар не найден
Лейкоциты 3-4 в п/зр.,
Эпителий 1--2 в п/зр.
Заключение: изменений нет.
Биохимический анализ крови. Дата: 6.11.2002 г.
Мочевина крови 31,3 ммоль/л
Креатинин 457,2 мкмоль/л
Общий билирубин 11,2 мкмоль/л
Страницы: 1, 2
