Реферат: История болезни

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Система половых органов.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Эндокринная система.

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют.
Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет содружественная. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингиальные симптомы отсутствуют.
Дермографизм белый.
Умственное развитие соответствует возрасту.

2.СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

 

А. Схватки регулярные, через 4 - 5 мин по 30 - 35 сек, умеренной силы.

В. Осмотр. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Окружность живота 98 см. На коже передней брюшной стенки по бокам от срединной линии  наблюдаются рубцы беременности без пигментации; пупок вровень. Состояние брюшного пресса удовлетворительное. Молочные железы слегка увеличены в объеме, соски правильной формы. Жир и железистые дольки развиты умеренно, околососковые кружки не изменены.

Крестцовый ромб(ромб Михаэлиса): равносторонний (длина диагоналей 11 см), имеет правильную форму.
С. Размеры таза:
Distantia spinarum - 25 см
Distantia cristarum - 28 см
Distantia trochanterica - 30 см
Conjugata externa - 20 см
Conjugata diagonalis - 12 см
Conjugata vera - 11 см
Conjugata lateralis - 14,5 см
 Крестцовый ромб: равносторонний (длина диагоналей 11 см), имеет правильную форму. Индекс Соловьева 14 см.
Окружность живота 85 см на уровне пупка, высота стояния дна матки над лоном 39 см.

D.   Положение плода продольное (при пальпации дна матки ощущается мягкой тестообразной консистенции округлое образование - тазовый конец плода), позиция первая (спинка плода обращена к левой стороне матки и пальпируется в виде ровной площадки), вид передний (спинка плода определяется кпереди), предлежащая часть - головка плода – прижата малым сегментом ко входу в малый таз. Раскрытие шейки матки по Шатц – Унтербергеру 3 см.

E.   Аускультация: Шевеление плода активное. Сердцебиение локализуется слева и снизу от пупка, ясное, ритмичное 140 ударов в мин. Шум пуповины и маточные шумы не выслушивается.

F.    Наружные половые органы:  большие и малые половые губы пигментированы. Промежность средней величины, вход во влагалище сомкнут. Выделения отсутствуют.

G.   Влагалищное исследование(№1.Показания:с целью выяснения степени открытия шейки матки в связи с отхождением вод): слизистая оболочка влагалища цианотичная, разрыхленная. Шейка сглажена, открытие зева 3 - 4 см, края ригидные. Головка прижата малым сегментом ко входу в малый таз , стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Малый родничок слева, спереди. Деформаций таза и экзостозов не выявлено.

АКУШЕРСКИЙ ДИАГНОЗ

Беременность 40 недель, роды вторые, срочные, первый период родов. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, затылочное предлежание. Дерматоз беременных.

Группа и степень риска:

1.    Угрожаема по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде. Степень риска не высокая.

2.    Угрожаема по акушерскому травматизму. Степень риска низкая.

3.    Угрожаема по внутриутробной асфиксии. Степень риска средняя.

ПРОГНОЗ РОДОВ

Прогноз родов для матери и плода благоприятный.

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

1.Роды решено вести через естественные родовые пути, т.е. консервативно.

2. В первом периоде родов при открытии шейки матки не менее 4 см., вводить через каждые 2-3 часа спазмолитики, спазмоанальгетики, анальгетики:

промедол 2% - 2 мл, но-шпа 2% - 2 мл в/м, папаверина гидрохлорид 2% - 2 мл в/м, атропина сульфат 0,1% - 1 мл.

РЕЦЕПТУРА:

1)   Rp:Sol. Analgini 50%-2 ml

           Ds.для в\м введения

2)   Rp:Sol. Dimedroli 1%-1ml

           Ds.для профилактики аллергических проявлений

3)   Rp:Sol. Papaverini 10%-1ml

           Ds. В\м

4)   Rp: Sol. Promedoli 2%-2ml

            Ds.

5)   Rp: Nospa 2%-2ml

            Ds.

6)   Rp: Sol. Atropini sulphatis 0.1%-1ml

             Ds.

7)   Rp: Acidi ascorbinici 5ml

             Ds.

8)   Rp: Sol. Novocaini 0.25%-200ml

            Ds. В\в

                                                        Данные лабораторных и инструментальных исследований.

УЗИ от 2.10.2001:
один плод, предлежание головное, сердцебиение 142 в мин, плацента по переднебоковой стенке справа, III степени зрелости с небольшим количеством петрификатов, толщина нормальная. Количество вод нормальное. БПР 96 мм (38 нед), ДБ 75 мм (38 нед.).

Общий анализ крови от 5.10.2001:
эритроциты 3,9 • 1012/л
Hb 105 г/л
цветной показатель 0,8
тромбоциты 56 ‰
лейкоциты 5,7 • 109/л
эозинофилы 1%
сегментоядерные нейтрофилы 55%
лимфоциты 36%
моноциты 8%
СОЭ 12 мм/ч

Биохимический анализ крови от 6.10.2001:
Белок 76 г/л
Глюкоза 4,2 ммоль/л
Мочевина 2,43 ммоль\л

Сахар 4,81
 Мазок от 6.10.2001:
Лейкоциты сплошь, фагоцитоз, гонококк не обнар, степень чистоты влагалища II.

Анализ мочи(22.04.02):

Цвет желтый.

Прозрачность полная

Плотность – 1016

Реакция кислая

Белок не обнаружен

Эпителий 1-2

Эр. 2-3

Лейкоциты 1-2

Коагулограмма: фибриноген 3,9

Протромбин 94%

ТВ- 14 сек.

АЧТВ 35 сек.

ДИНАМИКА РОДОВ

Период раскрытия.
Схватки начались 19.04.2002. в 14ч. 00мин.
16 ч. 20 мин схватки регулярные через 10 - 15 мин по 15 - 20 сек. ЧСС плода 140 в мин, ясное, ритмичное.
 17 ч. 30 мин женщина спит, дыхание ровное.
18 ч. 20 мин схватки регулярные через 7 - 8 мин, продолжительность 20 - 25 сек. Головка плода прижата ко входу в малый таз. ЧСС плода 140 в мин, тоны сердца ясные, ритм правильный. Воды не отходили. Ps 84 удара в мин., АД 120/80 на обеих руках.
19 ч. 20 мин схватки через 4 - 5 мин по 20 - 25 сек, головка прижата ко входу в

малый таз. ЧСС плода 140 в мин. Воды не отходят.
 20 ч. 05 мин  отошли воды: прозрачные, не окрашенные. ЧСС плода 144 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
21 ч. 25 мин. Болезненные схватки через 3 мин продолжительностью 35 - 45 сек. Головка плода в малом тазу, подтекают светлые воды.Полное открытие шейки матки.
 Период изгнания:
В 21 ч. 25 мин начались потуги, повторяются через 3 - 4 мин по 40-45 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал, продолжается введение окситоцина - 20 кап/мин.
21 ч. 35 мин - головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритм правильный, 140 уд/мин. Потуги через 3 - 4 мин по 40 - 45 сек.

В 21 ч. 38 мин –произошло прорезывание головки.
В 21 ч. 45 мин родился живой доношенный мальчик в головном предлежании, 1 позиции, переднем виде. Масса 3 кг 250 г, длиной 51 см, окружность головки 35 см, окружность грудной клетки 34 см, окружность живота  , родовая опухоль расположена на малом родничке. Оценка по шкале Апгар через 5 мин после рождения - 8 баллов.

Уродств нет, анус есть.
Проведена профилактика гонобленнореи 20% раствором альбуцида 3 раза с интервалом в 10 мин.

Третий период родов(последовый):
Через 5 мин самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки целые, оболочки все. Длина пуповины 60 см.
Кровопотеря в родах - 150 мл (физиологическая).

Продолжительность родов: 7 ч. 50 мин
период раскрытия - 7 ч 25 мин.
период изгнания - 20 мин
последовый период - 5 мин

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

1-й момент – вставление(сгибание) головки плода во вход в малый таз. У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов уже оказывается фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания. Эта фиксация головки плода происходит за 4-6 нед до родов. У первородящих, но повторнобеременных - к началу родов головка может быть лишь прижата ко входу в таз. У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в течение родового акта.
При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых размеров плоскости входа в таз, чему способствует форма головки в виде овала, суживающегося в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди.

2-й момент - сгибание головки. Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку, находящуюся в тесном контакте с симфизом и мысом. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок располагается ниже безымянной линии.

Страницы: 1, 2, 3