Реферат: История болезни - Рожа (Хирургия)

Форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки сглажены, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол больше 90. Грудная клетка асимметрична, отмечается выбухание правой половины. Окружность грудной клетки 95 см. Экскурсия на уровне IV ребра - на вдохе 100, на выдохе 93 см.

При пальпации надключичных областей, ключиц, надключичных областей, грудины, ребер, межреберных промежутков, боковых отделов грудной клетки, над-, меж- и подключичных областей болезненность не выявлена; грудная клетка ригидная.

Перкуссия:

Верхняя граница легких	Справа	Слева
Высота стояния верхушек спереди Высота стояния верхушек сзади	3 см C VII	3 см C VII
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии По среднеключичной линии По передней подмышечной линии По средней подмышечной линии По задней подмышечной линии По лопаточной линии По околопозвоночной линии	4 ребро 5 ребро 6 ребро 6 ребро 7 ребро 7 ребро С VII	----- ----- 6 ребро 7 ребро 8 ребро 8 ребро С IX
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии:           вдох выдох	7 ребро 5 ребро	8 ребро 5 ребро

Перкуторный звук обычный. На правой стороне грудной клетки определяется уровень жидкости на уровне 5 ребра по среднеключичной линии.

При аускультации: Дыхание везикулярное, над зоной компрессионного аталектаза (выше уровня жидкости) справа - бронхиальное. Побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры – нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон, отсутствует ниже уровня жидкости справа.

Система органов кровообращения:  

Осмотр области сердца:

Патологической пульсации в области сердца, а также артерий и вен шей не обнаружено.

При пальпации:

Верхушечный толчок находится на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье, ширина 2 см., ограниченной площади, низкий, умеренной резистентности. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.

При перкуссии

Границы относительной тупости сердца:

Правая – правая окологрудинная линия на уровне IV ребра.

Левая – 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Верхняя – на 3 ребре слева от грудины.

Поперечник относительной тупости сердца:

правый – 3 см., левый – 9 см., общий – 12 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – левый край грудины.

Левая – 2 см. кнутри от границы относительно тупости.

Верхняя – на IV ребре.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Аусультация:

Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота  сердечных сокращений 82 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения, АД - 140/90 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения.

Язык розового цвета, без налета, влажный, сосочковый слой не изменен, трещин и язв нет. Слизистая десен розового цвета, налета, геморрагий и изъязвлений визуально не выявлено. Зубы требуют санации.

Осмотр живота.

 Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут, окружность на уровне пупка 101 см.

Рисунка подкожных вен нет, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует, грыжевые выпячивания отсутствуют.

При перкуссии живота:

Перкуторный звук громкий тимпанический, определяется уровень жидкости.

:

Живот мягкий, безболезненный. Выявляется симптом флюктуации. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Расхождения прямых мышц живота, наличие грыжи белой линии живота, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицателен. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не обнаружено.

При глубокой пальпации  живота:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Печень.

При перкуссии:

Границы печени по Курлову

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии VI ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги.

По передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины

По левой реберной дуги на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 8 см.

Селезенка.

Перкуторно размеры селезенки:

Продольный размер располагается по Х ребру и составляет 6 см., поперечник – 4 см.

Пальпации селезенка не доступна.

Система органов мочеотделения.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание затруднено.

Нейропсихическая сфера:

Сознание ясное, настроение подавленное. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Слух в норме. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Местный статус (Status localis)

В области левой голени имеются циркулярная гнойно-некротическая рана от верхней трети вниз до тыльной поверхности стопы включительно. Форма раны неправильная. Размер раны на тыле стопы 6 Х 10 см. Края раны отечные, неровные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка, мышцы), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизация отсутствует.

В области медиальной лодыжки правой нижней конечности имеется гнойно-некротическая рана, диаметром 8 см. Края раны неровные, отечные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизации нет.

Движения в обоих голеностопных суставах отсутствуют. Движения в коленных суставах сохранены в полном объеме. Регионарные л\у не пальпируются.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной при осмотре: на постоянные жгучие боли в области голени и стопы на левой ноге и в области голеностопного сустава на правой ноге; Анамнеза заболевания: считает себя больной со 2 ноября, когда появилась температура до 39 0С, сопровождаемая ознобом и проливными потами. Появилась гиперемия в области левого голеностопного сустава. Обратилась в больницу города Унеча, где провела одни сутки, и был поставлен диагноз Рожистое воспаление левой голени. Была переведена в больницу города Брянска, где находилась с 11 по 29 ноября с диагнозом гнойно-некротическая форма рожистого воспаления, сепсис, сахарный диабет II тип среднетяжелого течения в стадии декомпенсации, диабетическая нефропатия, острая почечная недостаточность. Проводилась инфузионная, детоксикационная и антибактериальная терапия, один сеанс гипербарической оксигенации (барокамеры) Проводились перевязки с антибиотиками и  химотрипсином. Назначались в\м инъекции гентамицина. Образовалась гнойно-некротическая рана левой голени. 12.11 2000 г. – была проведена некрэктомия; Анамнеза жизни: страдает инсулин зависимой формой сахарного диабета 7 лет; Данных объективного обследования: Выраженные отеки конечностей, тела и лица – анасарка. Затрудненное мочеиспускание. Местного статуса: в области левой голени имеются циркулярная гнойно-некротическая рана от верхней трети вниз до тыльной поверхности стопы включительно. Форма раны неправильная. Размер раны на тыле стопы 6 Х 10 см. Края раны отечные, неровные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка, мышцы), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизация отсутствует. В области медиальной лодыжки правой нижней конечности имеется гнойно-некротическая рана, диаметром 8 см. Края раны неровные, отечные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизации нет. Движения в обоих голеностопных суставах отсутствуют. Движения в коленных суставах сохранены в полном объеме; можно поставить диагноз: гнойно-некротическая форма рожистого воспаления правой стопы, левой стопы и голени. Диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность.

Результаты дополнительных методов исследования.

30\XI  ЭКГ:

Интервал PQ – 0.16, QRS – 0.07. Вольтаж  снижен в стандартных отведениях. Продолжительность систолы QT 0,34.

Заключение: Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 82 удара в минуту. Нормальная Электрическая Ось Сердца, признаки нагрузки на левый желудочек, умеренные диффузные изменения в миокарде.

Рентгенологическое исследование легких:

Справа от третьего ребра снижена проводимость за счет инфильтрации легочной ткани в прекорневом отделе. Жидкость до пятого ребра.

30\XI Кровь на сахар:  

900	9,52  ммоль/л
1200	11,42  ммоль/л
1500	10,2  ммоль/л

30\XI  группа крови             О ( I )    первая       

Rh -  отрицательный

30\XI Эндокринолог: 7 лет Сахарный диабет. Постоянно не принимает инсулин.

Последние 3 недели (с 9\XI) больная на инсулине, дозировок не знает.

Назначения СТОЛ № 9

Перед завтраком	8 ед
Перед обедом	10 ед
Перед ужином	6 ед
В 22-00 и в 6-00	По 4 ед
Итого	32 ед

1\XII Коагулограмма

Протромбиновый индекс                 0,88

2\XII Кровь на сахар: 

1020	3,2  ммоль/л

4\XII Кровь на сахар: 

1000	4,8  ммоль/л

4\XII Биохимический анализ крови:

Билирубин    общий  5,2

прямой  5,2

4\XII Общий анализ крови:

Hb	Эр	ЦП	Le	Эо	Пал	Сегм	Лимф	Мон
	2,6/л	0,9	8,1 г/л	1	1	74	20	4

 

         СОЭ     70 мм/час

 Гематокрит 20%

4\XII Анализ мочи на флору: роста микрофлоры не получено

4\XII Суточный белок мочи: Общее кол-во 1500

                                                за сутки 1,48 г. Белка

4\XII Общий анализ Мочи: Цвет соломенно-желтый

белок 0,99 промилей

сахар – нет

прозрачная

реакция щелочная

удельный вес 1013   

уробилин +

4\XII Эндокринолог:

Перед завтраком	6 ед
Перед обедом	8 ед
Перед ужином	6 ед
В 22-00 и в 6-00	По 4 ед
Итого	28 ед

4\XII Переливание плазмы: Без осложнений

Донор Новиков О ( I )    первая        Rh -  отрицательный

№ 31508 кол. 270 мл.

Взята      30\XI 2000

Дата заготовки 30\XI 2000

5\XII Кровь на сахар: 

2000	2,8  ммоль/л
2200	6,6  ммоль/л
600	6,2  ммоль/л

5\XII Биохимический анализ крови:

                                                            Мочевина 4,2

                                                            Холестерин 2,6

Креатинин 62

АсТ  11 ед. На литр

АлТ 12 ед. На литр

Fe   2,7 ммоль/л

Са  1,91 ммоль/л

6\XII Общий анализ крови: Hb 55 г/л

Гематокрит 17%

План лечения

1.   Стол № 9

2.   Режим палатный

3.   Анальгин  50 % - 2,0 è     В/м

      Димедрол  1 % - 2,0  æ    при болях

  

4.   Реополиглюкин   400 è    В/м

      Трентал   5,0              æ     капельно

5.   Физ. раствор   200         è     В/м   

      Новокаин   0,25 % - 80        капельно

      Гепарин   10.000  ед.      æ    отменить 9.02.98 г.

                                             

6.   Гепарин   10.000 ед.   2 раза в день В/м

7.   S . Ampiox   1,0  4 раза в сутки В/м

8.   Кирзол   1,0  3 раза в день  В/м

9.   S . Insulini

               sim.    10  ЕД  П/К   è     утром           

               lent.    20  ЕД  П/К  æ                                          

               sim.    10  ЕД  П/К   è     вечером

               lent.    20  ЕД  П/К  æ

10. Гепариновая мазь    местно

11. Физиотерапия

12. Лазер   В/В

13. Дицион   1,0  2 раза в день В/М

14. Диклонат   3,0   В/М   № 5

15. Витамин   В12   1000 ед  В/М  № 10

16. АТФ   1,0  В/М  № 10