Реферат: История болезни - Неврология (артериовенозная мальформация)
Печень, селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется .
Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник - 7 см , поперечник - 5 см .
МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .
ЭНДОКРИННАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ .
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Нейропсихологическое обследование
Состояние психики. Ориентирован в месте, времени и собственной личности полностью. Критика к своему состоянию присутствует. Активной психопродукции (навязчивые явления, бред, галлюцинации) не обнаруживает.
Интеллект сохранен. Память снижена, преимущественно оперативная. Эмоционально лабилен, астенизирован. Легко истощается. Сон медикаментозный.
Речь. Артикуляции и модуляции речи (дизартрия, скандирование, монотонность, афония) не выявлено.
Переносный смысл пословиц и метафор доступен. Задачи на дифференцировку проводит по существенным признакам.
Чтение, письмо, счёт не страдает.
Праксис и гнозис соответствуют норме.
Менингиальные симптомы
Из общемозговых симптомов у больного выявляются: головная боль, головокружение, бессонница, повышенная раздражительность к слуховым и зрительным раздражителям.
Собственно менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского верхний, средний и нижний) отсутствуют.
Черепные нервы
1-я пара—обонятельные нервы
Гипо- и аносмии (одно или двусторонней) не наблюдается, способность дифференцировать запахи сохранена. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
2-я пара —зрительный нерв
Острота зрения, цветоощущение в норме. Поля зрения определяются в полном объёме.
ОКУЛИСТ: Признаков застоя и атрофии глазного дна не выявлено.
3, 4, 6-я пары—глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы
Ширина глазных щелей - нормальная. Величина зракчка около 4 мм, правильной, круглой формы; сохранена прямая реакция на свет, содружественная реакция с другого глаза. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена
5-я пара —тройничный нерв
Парестезий и болей в области инервации тройничного нерва не выявлено. Чувствительность кожи лица не изменена. Чувствительность к давлению точек выхода ветвей нерва (точки Балле) в норме. Корнеальный и надбровный рефлексы сохранены.
Состояние жевательной мускулатуры (движение нижней челюсти, тонус, трофика и сила жевательных мышц) удовлетворительное. Мандибулярный рефлекс в норме.
7-я пара—лицевой нерв
Симметричность лица в покое и при движении сохранена. Лагофтальм, гиперакузия отсутсвуют. Слезоотделительная функция не нарушена.
8-я пара—преддверно-улитковый нерв
Шум в ушах отсутсвует. Шёпотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров. Слуховые галлюцинации не выявлены.
9—10-я пары — языко-глоточный и блуждающий нервы
Болей в глотке, миндалинах, ухе нет. Фонация, глотание, слюноотделительная функция, глоточный и небный рефлексы в пределах нормы.
11-я пара—добавочный нерв
Поднимание надплечий, повороты головы, сближение лопаток, подъем руки выше горизонтали больной выполняет без затруднений. Атрофии и фибриллярные подергивания в трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышце отсутствуют.
12-я пара—подъязычный нерв
Язык чистый, влажный, подвижный; слизистая оболочка не истонченна, нормальной складчатости; фибриллярные подергивания отсутствуют. Артикуляция речи не нарушена.
ВКУС
Общая и вкусовая чувствительность в передних 2/3 (ветвь Вризбергова нерва, сопровождающая лицевой нерв) и в задней трети языка (языкоглоточный нерв) в нгорме.
Двигательная сфера
Походка нормальная. Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционных подергиваний нет.
Тонус мышц ногрмальный. Двигательная активность понижена.
Координация движений
Ходьбу с закрытыми глазами, фланговую походку выполняет удовлетворительно. Проба Ромберга отрицательная. Пальце-пальцевая, пальце-носовая, пяточно-коленная пробы положительные.
Рефлексы
Изменений рефлексов нет.
Глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы) и кожные (верхний, средний и нижние брюшные, кремастерный) рефлексы в пределах нормы.
Патологические рефлексы:
а) рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, сосательный, хоботковый, дис-танс-оральный рефлексы; насильственный смех и плач);
б) кистевые рефлексы (рефлекс Жуковского, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева);
в) стопные сгибательные (симптом Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя) и разгибательные (симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) – не наблюдаются.
Чувствительность
Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, вертебральный синдром (анталгический сколиоз, лордоз, кифоз) не обнаружены.
Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Пери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательные.
Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставная и вибрационная чувствительности сохранены, соответствуют норме.
Вегетативно-трофические функции
Трофические изменения кожных покровов (эритемы, гпперпигментации, депигментации, локальный гипертрихоз, алопеции, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни) не обнаружены. Артропатий нет. Пото - и салоотделение не изменены.
Данные дополнительных методов исследования
1. Биполярная реоэнцефалография в каротидном бассейне.
Амплитуда объёмного пульсового кровенаполнения достаточная. Тип кривой: гипертонический. Тонус сосудов мелкого калибра высокий. Эластичность сосудов сохранена. Венозный отток не затруднён.
2. Церебральная ангиография
Под местной анестезией 0.5% 200 мл новокаина пунктирована и катетерезирована правая бедренная артерия. Катетер проведён в устье магистральных церебральных артерий. Сделана ангиограмма с введенеим по 5 мл аммиака. Катетер удалён, гемостаз.
В области левого виска дислоцированы корковые ветви средней мозговой артерии, конглдомерат сосудов. Опухолевое смещение корковых ветвей без изменения их конфигурации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На ангиограмме артерио - венозная мальформация левой височной доли.
3. Лабораторные исследования
Ø Общий анализ крови 15.09.98 г.
|
Эритроциты |
4.75 Т/л |
|
Гемоглобин |
142 г/л |
|
Цветной показатель |
0.9 |
|
Тромбоциты |
300000 |
|
Лейкоциты |
6.5 Г/л |
|
Базофилы |
--- |
|
Эозинофилы |
3 % |
|
Нейтрофилы : Миэлоц . |
--- |
|
Юные |
--- |
|
Палочкоядерные |
4 % |
| Сегментоядерные |
65 % |
|
Лимфоциты |
26 % |
|
Моноциты |
6 % |
|
СОЭ |
10 мм/час |
