Реферат: История болезни - Детские болезни (гасеродуоденит, бульбит)
Rp . : Tab . Platyphyllini hydrotartratis 0.005 N 30
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
При сочетании болевого приступа и диспепсии, а также для улучшения моторики желудка:
Rp . : Tab . Ceruсali 0.01 N 40
D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 3 раза в день за ½ часа до еды.
2. Для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей: солкосерил по 1 мл 1 раз в день в/м 10 дней.
3. Антибактериальная терапия – фуразолидон
4. Заместительная ферментная терапия – мезим - форте
Rp . : Dragee “Mezym – forte” N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи.
5. Седативные средства
Rp . : Tab . Extr. Valerianae 0.02 N 50
D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.
6. Поливитаминные комплексы
Rp . : Dragee “Hexavitum” N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день после еды.
7. Антацидные препараты
Rp . : Tab . «Maalox plus» N 50
D.S.Принимать внутрь по 1-2 таб 4 раза в день ч/з 1 час после еды и перед сном.
8. Желчегонные средства
Rp . : Tab . «Allocholum» obductae N 50
D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день после еды.
9. Физиотерапия
Электрофорез с MgSO4 на эпигастральную область и правое подреберье с папаверином и новокаином.
XVIII. ДНЕВНИК
|
24.04.99 г. t 36,8оС АД 115/80 мм.рт.ст. Р 77 уд/м ЧДД 20 в / |
Общее состояние: удовлетворительное Жалобы на: незначительные боли в эпигастральной области, некоторую слабость. В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце - тоны ясные, ритмичные. Живот: при пальпации – умеренная мышечная защита в сочетании с некоторой болезненностью в эпигастрии. Симптомы Кера, Ортнера, Щёткина – Блюмберга, Менделя – отрицательные. Стул и диурез в норме. |
Лечение: · Стол N 1а · Режим палатный · Rp.: Tab. Plathyphillini hydrochloridi 0.5 N 30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день. · Rp.: Tab. Ceruсali 0.01 N 30 D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 3 раза в день за ½ час до еды. · Rp.: Tab. Extr. Valerianae 0.02 N 50 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день. Отменить: стол 1а отменить; солкосерил.
|
|
26.04.99 г. t 36,6оС АД 110/75 мм.рт.ст. Р 70 в / ЧДД 19 в / |
Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, сон спокойный Жалобы на: слабость, на задержку стула. Выходные провёл хорошо, говорит, что у него ничего не болело. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые; отмечается некоторая гиперемия зева и увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот: при поверхностной пальпации– мягкий, безболезненный; при глубокой пальпации – не сильная боль в эпигастрии. |
Лечение: · Стол N 1б · Режим палатный · Щелочное питьё · Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день после еды. · Rp.: Dragee “Hexavitum” N 50 D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день после еды. · Электрофорез |
|
27.04.99 г. t 36,5оС АД 115/75 мм.рт.ст. Р 74 в / ЧДД 20 в / |
Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное Жалобы на: слабость, незначительные боли в эпигастрии. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце – тоны ясные, ритмичные. ЖКТ - Язык влажный, обложен у корня белым налётом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, безболезненный. Стула не было, диурез адекватен. |
Лечение : · Стол N 1б · Режим палатный · Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день после еды. · Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб. 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном. |
|
28. 04. 99 г. t 36,7оС АД 120/80 мм.рт.ст. Р 75 в / ЧДД 20 в / |
Общее состояние: удовлетворительное, сон спокойный. Жалоб не предъявляет, говорит, что чувствует себя хорошо. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот: мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. |
Лечение : · Стол N 1б · Режим палатный · Rp.: Dragee “Mezym – forte” N 50 D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи. · Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном. |
|
29. 04. 99 г. t 36,7оС АД 120/80 мм.рт.ст. Р 75 в / ЧДД 20 в / |
Общее состояние: удовлетворительное, сон спокойный, настроение хорошее. Жалоб не предъявляет. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот: мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. |
Лечение : · Стол N 1б · Режим палатный · Rp.: Dragee “Mezym – forte” N 50 D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи. · Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном. Отменить: стол № 1б. Назначить: стол № 1. |
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больной, Шевляков Олег Александрович, 11 лет, проживающий по адресу: г. Краснодар, ул. Стасова д. 102, кв.44, поступил в детское отделение ГКБ №3 13.04.99 г. с диагнозом: хронический гастродуоденит, обострение. Реактивный панкреатит. При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в животе, эпигастрии; повышение температуры тела до 37,20 С; тошноту; отсутствие аппетита, слабость, вялость; изжогу вне зависимости от приёма пищи.
Проведено обследование:
Þ Общий анализ крови - показатели в норме
Þ Общий анализ мочи - без патологии
Þ МОР - отрицательная
Þ Диастаза мочи - 256ед
Þ УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы – выявлены эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу
Þ ФГДС: эрозии луковицы ДПК. Бульбит. Поверхностный гастрит с очаговой гиперплазией
На основании клинических и анамнестических исследований, с учётом данных лабораторных исследований, был поставлен диагноз:
ОСНОВНОЙ: первичный хронический распространённый гастродуоденит. Эрозивный бульбит, период обострения с повышенной желудочной секрецией.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоничекому типу. Реактивный панкреатит.
Было проведено лечение:
1. постельный режим две недели.
2. Физический покой, согревание ребёнка
3. Диетическое питание: стол № 1а, 1б, 1.
4. Фармакотерапия: купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и спазмолитиков (платифиллин, но-шпа, папаверин), При сочетании болевого приступа и диспепсии, а также для улучшения моторики желудка – церукал; для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей: солкосерил; антибактериальная терапия – фуразолидон; заместительная ферментная терапия – мезим – форте; седативные средства; поливитаминные комплексы; антацидные препараты (маалокс); желчегонные средства (аллохол).
5. Физиотерапия: Электрофорез с MgSO4 на эпигастральную область и правое подреберье с папаверином и новокаином.
В результате проведённого лечения состояние больного значительно улучшилось: купировался болевой синдром, исчезли диспепсические расстройства, прошли явления интоксикации, нормализовался стул. Жалоб больной не предъявляет.
Выписан 30.04.99 г.
Прогноз: для жизни – благоприятный; для здоровья при соблюдении рекомендаций – благоприятный.
Рекомендации:
Ø Соблюдение режима и диеты
Ø Наблюдение у участкового педиатра по месту жительства
Ø Противорецидивная терапия
Ø Санаторно – курортное лечение – Горячий Ключ, Ессентуки.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ
ЛИТЕРАТУРЫ
1. Исаева Л.А.
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ
М. Медицина 1994 г.
2. Мазурин А.В.
ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
М. Медицина 1991 г.
3. Шелагуров А.А.
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
М. Медицина 1975 г.
4. Справочник ВИДАЛЬ
АОЗТ М. АстраФармСервис 1998 г.
5. проф. Бжасо К.И., зав. каф. детских болезней Соболева Н.Г.
Материалы лекций
6. Шабалов Н.П.
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ
М. Медицина 1997 г.
