Абрамов Юрий

Васильевич 60 лет

Рабочий –боли в животе

Жалобы на резкие боли в животе режущего характера, интенсивные, распространенные по всему животу, особенно интенсивные в надчревной и околопупочной областях, головокружение, слабость, адинамию.

Резкие боли в животе появились около 6 часов назад, больной принял 2 таб. Пенталгина-Н, боли не уменьшились. Со слов больного умеренные боли отмечает уже около недели, по вечерам была тошнота, около 2 дней назад однократная рвота( цвет рвотных масс со слов больного обычный).

Указаний на язвенную болезнь в амбулаторной карте нет, раннее подобных жалоб не предявлял. Травм не было. Аппендэктомия в 99 г. без осложнений.

Объективно состояние средней степени тяжести, адекватен, ориентирован. В постели лежит стараясь не двигаться. Кожные покровы бледные, влажные, видимые слизистые бледно-розовые. Переферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет.

Грудная клетка симметрична, при пальпации безболезненна, голосовое дрожание одинаково во всех отделах. Границы легких в норме, при перкуссии отмечается легочный звук. Аускультативно- во всех отделах определяется норм. везикулярное дыхание. ЧД 18 в минуту.

Тоны сердца ослаблены, ритмичные, ЧСС 94 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме.

Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация живота резко болезненна, определяется мышечная ригидность в надчревной области, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При ректальном исследовании стул черный-дегтеобразный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненно, дизурических расстройств не отмечается.

Рефлексы живые, патологических рефлексов не отмечается.

D.S.: Язвенная болезнь желудка. Желудочное кровотечение. Спонтанная перфорация стенки желудка.

Sol. Glucosae  5%-400 ml.+ 4 ml кордиамина = в/в капельно

Больной госпитализирован на носилках в хирургическое отделение г/б №4

Ребров Виктор Васильевич

78 лет, пенсионер

Жалобы на головокружение, тошноту, неоднократную рвоту не приносящую облегчения, головную боль умеренной интенсивности, локализующуюся в лобной части головы, онемение и затруднение движения в правой руке и ноге.

Заболел остро, около 4 часов назад после большой физической нагрузки( переносил мебель) , появились данные жалобы, рвота и онемение конечностей за прошедшие 4 часа усилились. Медицинских препаратов не принимал. 

Похожей симптоматики ранее больной не отмечал. В анамнезе ИБС в течении 15 лет, обширный трансмуральный инфаркт миокарда 3 года назад, по данным амбулаторной карты НК 2 степени последние 2 года.

Обьективно: Состояние средней степени тяжести, адекватен. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Грудная клетка симметрична, при пальпации безболезненна, голосовое дрожание одинаково во всех отделах, Границы легких в норме, при перкуссии отмечается нормальный легочный звук. Аускультативно- во всех отделах определяется нормальное везикулярное дыхание. ЧД 20 в минуту.

Тоны сердца ослаблены, ритмичные, ЧСС 92 в минуту, АД 110/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме.

Живот мягкий, симметричный, безболезненный, поверхностная и глубокая пальпация без патологии. Печень по краю реберной дуги, селезенка, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный

Отмечается нарушение кожной чувстительности на всех учасках кожи правых конечностей. Рефлексы живые.

Отмечается умеренная мыжечная ригидность затылочных мыжц, симптом Бабинского – положительный. Зрачки одинаковой формы, реакция на свет- прямая, сотружественная.

D.S. : ОНМК в бассейне правой мозговой артерии. Переф. гемипарез правых конечностей

ИБС, постинфарктный кардиосклероз, НК 2 ст.

Старов Василий Михайлович

21 год, студент

- избили

Жалобы на боли в области лица, головокружение, тошноту

Из анамнеза известно, что больной был избит около 2 часа назад, удары в основном пришлись на мягкие ткани лица и волосистую часть головы, во время драки терял сознание, хронологию событий вспоминает с трудом.

Обьективно: Состояние средней степени тяжести, адекватен, контакт с больным умеренно нарушен, больной заторможен. Кожные покровы бледной окраски, сухие. Лимфатические узлы не пальпируются, отмечается умеренный отек мягких тканей лица.

Грудная клетка без ушибов, границы легких в норме, при перкуссии определяется нормальный легочный звук. Аускультативно во всех точках аускультации определяется нормальное везикулярное дыхание, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 84 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст., границы сердца в норме.

Язык влажный, не обложен. Живот  без ушибов и ссадин, симметричный, мягкий, безблезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10*8*7, селезенка не пальпируется, перкуссия живота без патологии во всех отделах определяется кишечный тимпанит, при аускультации определяются обычные кишечные шумы. Симптом Пастернацкого отрицательный, почки не пальпируются.

Патологических рефлексов не отмечается, изменения кожной чувствительности нет, нормальные рефлексы живые. Зрачки нормальной формы реакция на свет прямая, сотружественная, нистагма не отмечается.

D.S.

Садкова Елена Сергеевна

79 лет, пенсионерка

Контакт с больной затруднен, со слов родственников вызвала СМП для транспорта больной в нейро-хирургическое отделение 4 городской больницы по направлению учаскового врача.

An. Morbi: С 6/03 около 10 часов больная была обнаружена родственниками без сознания на полу с разбитой головой. Был вызван участковый терапевт.

St. presents: Общее состояние тяжелое, больная в сопоре, конституция гиперстеническая, повышенного питания. Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет.  Над легкими дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту, ритмичное, тоны сердца приглушены. ЧСС 84 в минуту, пульс удовлетворительного наполнения, напряжения. АД 130/80 мм. Рт. Ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются.

Зрачки S<Д, реакция на свет справа снижена. Рефлексы справа отсутствуют, слева в норме. Положительные менингеальные симптомы ( ригидность затылочных мыжц, Кернига и Брудзинского). Гемиплегия справа. В области затылка рана 1,0*0,3 см., заполнена засохшей кровью, не кровоточит.

D.S. : Острое нарушение мозгового кровообращения в левой гемисфере?

Внутричерепная гематома? Ушибленная рана в затылочной области.

Сопутствующие: ИБС, мерцательная аритмия, нормосистолическая форма.

1.)Вызвана неврологическая бригада

2.)Рана на голове обработана раствором перекиси водорода, произведена перевязка головы

3.) Произведена иньекция Sol. Pyracetami 20%-5,0

В/м

4.)Госпитализация в НХО 4 гор. Больницы.

Петров Иван Геннадьевич,

52 года, ТЭЗ резчик по металлу.

Жалобы на постоянного характера, периодически усиливающиеся боли в области эпигастрия с иррадиацией в левое подреберье.

Опоясывающего характера болей не отмечается.

An. Morbi: Ухудшение самочувствия с ночи, связывает с тем, что вчера употреблял алкоголь. Отмечал рвоту трижды с примесью крови, стула не было не менее 2 дней.

С 1996 года язвенная болезнь желудка, последее обострение май 1999 года.

В 1998 году оперирован в ОМСЧ 1 ( забрюшинный абсцесс, тонкокишечный свищ)

Обьективно: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в норме. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 52 в минуту, пульс нормального наполнения и напряжения. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен светлым налетом.Живот при пальпации мягкий, болезненный в подложечной области, больше слева. Ректальных данных за кишечное кровотечение нет. Печень по краю реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание в норме, задержка стула 2 дня.

D.S.: Язвенная болезнь желудка, обострение.

Осложнение: Желудочное кровотечение? 

Соколова Анна Борисовна 73 года ,

Инвалид 2 группы

Жалобы на ощущение сердцебиения, беспокоящие с вечера предыдущего дня, принимала корвалол, около 4 часов назад приняла 2 таблетки новокаинамида.

An morbid: Пароксизмальная мерцательная аритмия с 1980 года, гипертония с 1990 года (АД до 160/90)

Обьективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет.  Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в минуту, отмечается незначительная одышка при физической работе. При перкуссии- нормальный легочный звук, границы в норме. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 120-130 в минуту, отмечается дифицит пульса. Пульс 90-95 в минуту, аритмичный, пульсовые волны различной амплитуды. АД 130/80 мм.рт.ст.

Язык влажный не обложен. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, селезенка, почки не пальпируются.

Снята ЭКГ, на ЭКГ волны f, зубцы p отсутсвуют, расстояние R-R разные, частота сокращения желудочков 126 в минуту. Данный за острую коронарную патологию нет.

D.S.: ИБС пароксизм мерцательной аритмии, тахисистолическая форма

Оказанная помощь:

1.)   Sol. Novocainamidi 10%-5,0 + Sol. Natrii isotonici 10,0 – Внутривенно

2.)   После проведенного лечения через 15 минут на ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 64 в минуту

        Жалоб нет.

Жалобы на головокружение, многократную рвоту сьеденной пищей.

Из анамнеза страдает гипертонической болезнью 25 лет( в последние годы, АД часто поднималось до 220/110). Постоянно принимает трирезид. Настоящее ухудшение продолжается около 3 часов, принимала трирезид, без эффекта. Аллергия на клофеллин, дибазол, адельфан.

Обьективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отмечается пастозность голеней и стоп. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы легких в норме, над легкими определяется нормальный легочный звук. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, аритмичные, по типу экстрасистолии, акцент 2 тона над аортой. ЧСС равна пульсу 76 в минуту. Пульс повышенного наполнения и напряжения, аритмичен. Относительная тупость сердца смещена влево на 2 см. АД 240/110 мм.рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, размер по Курлову 9*8*7 см. Рефлексы сохранены.

D.S. : Гипертоническая болезнь 2 стадия. Тяжелая гипертензия, медленное прогрессирующее течение.

Осложнения: Гипертонический криз 2 типа. Недостаток кровообращения 1 степени.

Оказанная помощь:

1.)Sol. Furosemidi 1%-2 ml.+ Sol. Natrii chloridi 0,9%-5,0 внутривенно

          #

2.)Sol. Magnesii sulfatis 25%-10,0

         #

3.)Sol. Papaverini hydrochloridi 2%-2 ml. Внутримышечно

4.)Через 20 мин. АД 140/80. Жалоб нет, рекомендовано вызвать участкового врача для корректировки лечения