Реферат: Диагностическая и лечебная тактика при врожденных пороках развития легких
2. Тактика обследования больного с воспалительным заболеванием дыхательной системы.
Проводя общепринятое для таких состояний обследование больного врач должен помнить о частом проявлении воспалительными осложнениями многих пороков развития легкого. Особенностью таких осложнений является крайне ограниченное или вообще невозможное дренирование очага воспаления. Первое имеет место при инфецировании секрета в кистозно-измененных бронхах при гипоплазии и бронхоэктазах, второе - при нагноении кист и фрагментов секвестрированного легкого. Закономерным итогом этого является затяжное, не поддающееся казалось бы достаточной терапии течение заболевания. Следовательно, при упорном , а тем более при прогрессирующем течении предполагаемой пневмонии на фоне лечения следует думать об осложнении врожденного порока легких нагноением. В пользу нагноения кисты или секвестрированного легкого может говорить сочетание таких симптомов, как высокая температура, интоксикация, высокий лейкоцитоз с относительно небольшим участком (объемом) локальных изменений в легком (перкуторно и аускультативно). Над очагом воспаления при отсутствии перифокальных изменений обычно наблюдаемые при пневмонии хрипы могут не выслушиваться.
При развитии гнойного эндоброхита у больных с кистозной гипоплазией легких и бронхоэктазами остро возникшая пневмония обязательно принимает затяжное течение. На стороне воспаления рано и стойко выслушиваются множественные разноколиберные влажные хрипы , указывающие на накопление в бронхах разного калибра воспалительного секрета. Предположение об исходном базовом изменении бронхов становится особенно очевидным у больных с частыми пневмониями на одной стороне , откашливанием значительных количеств мокроты, влажным кашлем и в период ремиссии. Частым симптомом при таких состояниях оказывается эпизодическое или частое кровохарканье. В том же направлении клиническое мышление врача ориентирует и синдром хронической гнойной интоксикации. Если по указанным проявлениям констатируется факт эндобронхита и определяется последний в отдельных долях легкого, чаще слева и чаще в нижней доле, врач должен думать о развитии воспаления в исходно измененных бронхах и провести соответствующие дополнительные исследования.
Рентгенологическим подтверждением нагноения кисты или секвестрированного легкого является локализованные с четкими контурами округлой или овальной формы гомогенные тени с умеренными перифокальными изменениями или без них. При прорыве кисты в бронх и дренировании через него части содержимого на рентгенограммах выявляется полость с горизонтальным уровнем жидкости.
Безусловных рентгенологических симптомов врожденных бронхоэкта-зов и кистозной гипоплазии легкого нет. Тем не менее такое исследование позволяет выявить сопутствующие им изменения: уменьшение в объеме измененных отделов легкого, сближение и деформацию бронхов, неравномерную пневмотизацию легочной ткани.
Рентгенологическими признаками указанных изменений являются затемнение неравномерной интенсивности, деформация легочного рисунка в соответствующем легочном поле и уменьшение последнего в объеме, смещение средостения в сторону поражения, сужение межреберных промежутков, у части больных - ограничение подвижности и более высокое стояние купола диафрагмы. При кистозной гипоплазии легкого на фоне затемнения определяются кольцевидные просветвления.
Все перечисленные клинические и рентгенологические симптомы свидетельствуют о хроническом бронхолегочном процессе с постоянными воспалительными изменениями в бронхах, периодическими обострениями и пневмосклерозом, уменьшением объема легкого, хронической гнойной интоксикации. Обязательными в такой ситуации становятся бронхоскопия и бронхография.
При бронхоскопии может выявляться смещение трахеи в сторону измененного легкого, закономерно определяется гиперемия слизистой бронхов, заполненных разным количеством слизисто - гнойной мокротой. В дифференциации эндоскопической картины эндобронхита у больных с врожденной деформацией бронхов и "банального" бронхита помогает логическая оценка указанных находок. Смещение трахеи в сторону измененного легкого свидетельствует об уменьшении объема последнего и компенсаторном увеличении объема противоположного легкого. А уменьшение размеров легкого возможно при его гипоплазии, либо пневмофиброзе или сочетании этих факторов. Явление гнойного эндобронхита только в одном легком или преимущественно в бронхах одной доли будут говорить против "банального" бронхита в пользу длительно существующих локальных воспалительных изменений в исходно деформированных бронхах.
Каждая диагностическая бронхоскопия должна предусматривать забор материала для бактериологического исследования мокроты и дополняться санацией бронхов путем аспирации из них содержимого, при необходимости промыванием. У больных с большим количеством гнойной мокроты до бронхографии целесообразно провести серию санационных бронхоскопий с интервалами в 1 -3 дня.
Единственным достоверно информативным методом оценки истинного анатомического строения бронхов, любых их деформаций является бронхография. Планируя это исследование врач исходит из следующих предпосылок:
1. Установить, не является ли причиной длительно текущих и рецидивирующих воспалительных изменений в легком исходная деформация бронхов.
2. При выявлении деформации определить их характер выраженность, распространенность и оценить возможность спонтанного дренирования.
3. В связи с тем, что при решении вопросов лечебной тактики методом выбора может оказаться операция, бронхография должна дать информацию о состоянии бронхов и противоположного легкого.
При чтении бронхограмм обязательно сопоставление изображения бронхов с их нормальным строением, при котором контуры бронхов ровные, диаметр каждого из следующих порядков уменьшается. Сближение бронхов друг с другом свидетельствует об уменьшении доли из-за развития пневмофиброза и длительности существования процесса. Увеличение просвета бронха любой формы по сравнению с просветом бронха проксимального порядка говорит о безусловной деформации. Если просвет увеличен в сравнении с должным на 1/4 и более, можно говорить о бронхоэтазах, которые по форме различаются на цилиндрические, веретенообразные, мешотчатые и смешанные. Чем значительнее увеличение просвета бронхов и приближение их к мешковидной форме, тем хуже их спонтанное дренирование и, следовательно, меньше шансов на успех консервативного лечения. Сам по себе факт выраженной деформации бронхов с формированием плохо дренирующихся полостей и значительное их сближение свидетельствует о том, что данный отдел легкого практически не участвует в газообмене и является постоянным гнойным очагом. Если на бронхограммах выявляется деформация бронхов формы кистозных, слепо заканчивающихся полостей на уровне сегментарных или субсегментарных бронхов, можно говорить о кистозной гипоплазии легкого.
При решении последующей тактической задачи важно правильно оценить не только состояние наиболее грубо измененных бронхов, но и других отделов бронхиального дерева. При наиболее частой локализации брохоэктазов в нижней доле левого легкого часто измененными (обычно в меньшей мере) оказываются бронхи язычковых сегментов. Если при операции ограничиться только нижней лобэктомией, то в последующем возможен рецидив в оставленных язычковых сегментах.
Все перечисленные методы исследования при полноценном их выполнении дают достаточно объективную информацию о целесообразности хирургического удаления патологического очага, сегмента, доли или всего легкого. Но эти исследования не позволяют с такой же достоверностью определить степень риска хирургического вмешательства. Особую актуальность это приобретает при определений показаний к пульмонэктомии. Наиболее важным при этом становится прогнозирование адекватности газообмена оставляем отделами легких, а также послеоперационных изменений гемодинамики малого круга кровообращения и функциональной нагрузки на правый желудочек сердца. Решению этих задач помогает исследование внешнего дыхания: Частоты дыхания, минутного объема дыхания (МОД), максимальной вентиляции легких (МВЛ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема дыхания (ОД), резервный объем (РО) вдох а и выдоха, поглощения кислорода в минуту (П02), коэффициента использования кислорода (КИ02), пробой с задержкой дыхания на вдохе и выдохе.
Информацию о доле участия в газообмене здорового (оставляемого при операции) легкого и удаляемого легкого дает раздельная бронхоспирометрия.
О состоянии нарушении гемодинамики малого круга кровообращения и нагрузки на правый желудочек можно судить по состоянию легочного сосудистого рисунка рентгенологически и по ЭКГ. Объективную информацию о состоянии легочного капилярного кровотока дает радиоизотопное сканирование. Более информативным для этих целей методом является катетеризации легочной артерии и ангиопульмонография. Данные исследования особенно важны при рентгенологически видимых изменениях сосудистого легочного рисунка как в сторону обогащения, деформации, так в направлении обеднения. Дополнение ангиопульмонографии измерением давления в правых полостях сердца и легочной артерии позволяет определить риск тяжелой правожелудочковой недостаточности во время операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. О возможном развитии этого осложнения следует думать, когда исходно выявляется клиника легочного сердца (гипертрофия правого желудочка, высокое ЦВД, застойные нарушения по большому кругу кровообращения).
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СИНДРОМЕ
РАННЕЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
В клинической практике приходиться встречаться с больными, имеющими с первых дней жизни явлениями выраженной недостаточности кислородного обеспечения в виде одышки, цианоза, тахикардии. Сам факт наличия такого синдрома свидетельствует о тяжелых расстройствах в какой-то из систем кислородного снабжения: дыхания, кровообращения, крови или сочетание нарушений в этих системах. Если клинически, по лабораторным данным, ЭКГ не выявляется глубокой анемии и врожденного порока сердца, круг поисков суживается до исследования системы дыхания. По представленному в классификации перечню заболеваний видно, что дыхательную недостаточность в раннем постнатальном периоде могут вызывать следующие пороки:
