Реферат: Азитромицин в лечении инфекций нижних дыхательных путей. Позиции сохраняются
Реферат: Азитромицин в лечении инфекций нижних дыхательных путей. Позиции сохраняются
Профессор Л.И. Дворецкий, ММА имени И.М. Сеченова
Более чем 20–летний опыт применения в клинической практике азитромицина свидетельствует о его поистине всемирном признании. За это время препарат прекрасно зарекомендовал себя в лечении различных инфекционных заболеваний, и прежде всего бронхолегочных инфекций.
Согласно результатам исследования Европейского общества антимикробной химиотерапии (ESAC), проведенного в 2001–2002 гг., в большинстве стран Европы макролиды занимают второе место по объему потребления среди антибиотиков, применяющихся в амбулаторной практике, уступая только пенициллинам. Азитромицин и кларитромицин входят в «первую пятерку» наиболее активно продаваемых в мире антимикробных препаратов. Потребление азитромицина достигает колоссальных объемов и продолжает неуклонно возрастать. В 1999 г. азитромицин был самым назначаемым макролидным средством в мире (IMS Drug Monitor, 1999), а объем его продаж в 2002 году превысил 1 млрд. долларов США [1].
Основанием для такой популярности и восстребованности препарата послужила доказательная клиническая эффективность азитромицина при бронхолегочных и других инфекциях наряду с его оптимальными фармакокинетическими свойствами, удобным режимом дозирования и хорошей переносимостью.
Основные свойства азитромицина, позволяющие удерживать прочные позиции в лечении инфекций нижних дыхательных путей, сводятся к следующим:
– высокая активность против основных возбудителей инфекций нижних дыхательных путей (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, Enterobactericae);
– активность против внутриклеточных атипичных возбудителей;
– низкая резистентность S. pneumoniae и H. influenzae к азитромицину;
– высокая концентрация в различных бронхолегочных структурах;
– наличие постантибиотического эффекта;
– отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными препаратами;
– удобный режим дозирования;
– наличие препарата в различных лекарственных формах;
– хорошая переносимость и доказанная безопасность.
Фармакокинетика
Одним из факторов, позволившим азитромицину завоевать и удерживать прочные позиции в лечении инфекций нижних дыхательных путей, как, впрочем, и многих других инфекций, является уникальные фармакокинетические свойства препарата.
Прежде всего это касается способности азитромицина накапливаться в высоких концентрациях в различных бронхолегочных структурах, что, разумеется, приобретает первостепенное значение для препарата, назначаемого больным инфекциями нижних дыхательных путей. Через 24–96 часов после приема азитромицина в дозе 500 мг его концентрации в слизистой бронхов в 200 раз, а в жидкости, выстилающей эпителий, в 80 раз превышают сывороточные. Важное клиническое значение приобретает тот факт, что высокие концентрации азитромицина в различных бронхолегочных структурах сохраняются в течение нескольких дней после его отмены. Наряду с этим свойством у азитромицина выявляется постантибиотический эффект против таких микроорганизмов, как S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila, причем по продолжительности постантибиотического действия по отношению к H. influenzae, L. pneumophila азитромицин превосходит кларитромицин.
Способность азитромицина проникать во многие органы и ткани организма, в том числе и бронхолегочную ткань и накапливаться в них в больших концентрациях, значительно превышающих сывороточные обусловлена высокой липофильностью препарата. В тканях азитромицин локализуется преимущественно внутриклеточно, накапливаясь особенно в больших количествах в лизосомах альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, моноцитов и фибробластов, причем последние представляют собой наиболее объемное и стабильное депо препарата. По степени накопления в данных клетках азитромицин имеет преимущества перед другими макролидами. Благодаря аккумуляции в фагоцитах, способных активно захватывать азитромицин из крови, интерстициальной жидкости и фибробластов препарат селективно распределяется в очаги инфекционного воспаления. Концентрации антибиотика в очагах инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях, причем они коррелируют со степенью воспалительного отека. Повышенное накопление азитромицина в клетках обеспечивает его высокую клиническую эффективность при лечении инфекций, вызванных микроорганизмами, накапливающихся и размножающихся внутриклеточно. При бронхолегочных инфекциях это касается в первую очередь так называемых «атипичных возбудителей» – Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. Именно при высокой вероятности пневмоний, вызванных вышеуказанными микроорганизмами азитромицин продолжает оставаться препаратом первой линии в эмпирической антимикробной терапии внебольничных пневмоний.
Элиминация азитромицина происходит с желчью, в которой концентрация препарата в 100 раз превышает сывороточную. Через билиарную систему азитромицин экскретируется в кишечник и далее выделяется со стулом. При внутривенном введении в дозе 500 мг в течение 5 дней суточная экскреция азитромицина с мочой составляет 11% после 1–й дозы и 14% после 5–й дозы.
Период полувыведения азитромицина колеблется в среднем от 35 до 50 часов, достигая в некоторых случаях 79 часов. У больных с почечной недостаточностью и циррозом печени продолжительность периода полувыведения препарата не изменяется. Преимущественно внепочечный путь элиминации азитромицина и отсутствие зависимости времени его полувыведения от функции почек позволяет назначать препарат больным с сопутствующей почечной недостаточностью без риска развития нежелательных эффектов.
Особенности фармакокинетики препарата позволяют применять его один раз в день, что обеспечивает высокую комплаентность лечения. При респираторных и кожных инфекциях одинаковой степени лечебный эффект достигается при назначении антибиотика как пяти–, так и трехдневным курсом. На сегодня в мире не существует другого антибактериального препарата, который бы применялся в течение всего 3 дней при лечении внебольничной пневмонии, инфекционных обострениях хронического бронхита, остром отите. Существенно, что эффективность такого режима дозирования подтверждена результатами многоцентровых клинических испытаний.
Нежелательные реакции при применении азитромицина развиваются редко. Как правило, они проявляются умеренно выраженными реакциями со стороны желудочно–кишечного тракта в виде болей, тошноты, диареи и в подавляющем большинстве случаев не требуют преждевременной отмены препарата. По данным нескольких контролируемых исследований, частота диспептических расстройств при назначении азитромицина составляет 6–9%. В очень редких случаях могут отмечаться головные боли, аллергические реакции, изменения активности печеночных ферментов. При внутривенной инфузии азитромицин переносится гораздо лучше, чем эритромицин (реже тошнота, рвота) и кларитромицин (меньше выражена боль в месте введения).
Достоинством азитромицина является отсутствие клинически значимых взаимодействий с большинством других медикаментов. Это свойство является немаловажным, поскольку в реальной клинической практике большинство больных, у которых возникает инфекция, получают лекарственные препараты по поводу различных фоновых или сопутствующих заболеваний. В специально проведенных контролируемых исследованиях не отмечено взаимодействий азитромицина с теофиллином, карбамазепином, варфарином, терфенадином. В то же время имеются данные о взаимодействии азитромицина с дигитоксином, концентрация которого может повышаться и создавать угрозу гликозидной интоксикации. Сообщалось о повышении концентрации циклоспорина в сыворотке крови у больного с трансплантированной почкой после приема азитромицина.
Основные терапевтические позиции азитромицин сохраняет при лечении внебольничных пневмоний (ВБ) и обострений хронического бронхита (ХБ)
Внебольничная пневмония
Применение азитромицина (Азитромицин–АКОС, «Синтез», г. Курган) при инфекциях нижних отделов респираторного тракта (обострение хронического бронхита (ХБ), внебольничные пневмонии (ВП)) основано, во–первых, на его способности создавать высокие и длительно поддерживающиеся концентрации в бронхиальном секрете, слизистой бронхов, легочной ткани и жидкости, выстилающей эпителий альвеол, а во–вторых, на высокой активности антибиотика как против классических (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), так и атипичных респираторных патогенов (Chlamydia spp., Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp.). Он высокоэффективен и обладает не только всеми свойствами, присущими макролидам, но и дополнительными противовоспалительными и постантибиотическими эффектами.
Клиническая и бактериологическая эффективность азитромицина, назначаемого преимущественно в течение 3 (реже в течение 5) дней при обострениях ХБ и внебольничных пневмониях, составляет 82–98% и 52–100% соответственно, не уступая эритромицину, кларитромицину, рокситромицину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату и цефаклору, длительность применения которых при данных инфекциях составляет 7–10 дней. При назначении азитромицина отмечены более быстрая нормализация температуры тела, исчезновение лейкоцитоза и субъективное улучшение. Среди патогенов, которые были идентифицированы у больных, включенных в данные исследования, преобладали S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, реже обнаруживались микоплазмы, хламидии и легионеллы.
В сравнительных исследованиях лечения инфекций дыхательных путей [2] при использовании азитромицина (Азитромицин–АКОС, «Синтез», г. Курган) клиническое излечение составило 36–80%, а клиническая эффективность (излечение и улучшение) – 92–100%. Авторы не смогли выявить каких–либо убедительных причин широкого варьирования частоты клинического излечения. Бактериологическая эффективность азитромицина в этих исследованиях составила 52–93%. В сравнительных исследованиях частота клинического излечения инфекций дыхательных путей при использовании азитромицина составила 74–95%, бактериологическая эрадикация – 87–100%.
