Курсовая работа: Рабочая программа по хирургическим болезням для студентов 3 - 4 курсов стоматологического факультета

7. Профессор заключает обход, дополняет формулировку полного кли­нического диагноза, рекомендации по обследованию и лечению.

Занятие № 13. Тема: ОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕНЬ - 4 часа.

Студенты присутствуют на хирургической операции, которую проводит профессор или доцент. Перед операцией проводится подробный разбор больного. После завершения операции рассматривается макропрепарат и ассистент проводит оператор проводит разбор прошедшей операции.

Занятие № 14. Тема: ИТОГОВОЕ  ЗАНЯТИЕ - 4 часа

Цель и содержание занятия: Проверка усвоения студентами пройденного на практических занятиях раздела программы по хирургии: знание анатомии, оперативной хирургии, вопросов этио- патогенеза, классификации, клиники, методов диагностики, навыков обследования больных, умение сформулировать и обосновать клиничекий диагноз, знание вопросов профилактики, диспансеризации, врачебной этики. Проводится тестовый зачет и защита истории болезни.

Занятие № 15. Тема: РАК ПРЯМОЙ КИШКИ - 4 часа.

При анализе жалоб больного обращается особое внимание на незначительность объективных признаков в начале заболевания и, обычно, случайное обнаружение больным его страдания. Это имеет прямое отношение к вопросам ранней диагностики рака прямой кишки и обуславливает необходимость тщательно обследовать прямую кишку у всех больных, предъявляющих какие-либо характерные жалобы. Студенты должны твердо усвоить, что помимо пальцевого исследования должно производиться исследование прямой кишки ректальным зеркалом или ректоскопом, что выявление полипов прямой кишки требует своевременного их удаления или электрокоагуляции. Необходимо обязательное лечение таких заболеваний как трещины заднего прохода, свищи, геморрой.

Следует подчеркнуть, что появление первых симптомов заболевания динамика развития болезни будет зависеть от локализации опухоли (рак анального отдела, ампулы, верхнего отдела прямой кишки), характера её роста (экзофитный, эндофитный, диффузный инфильтрирующий), степени злокачественности (плоскоклеточный, солидный рак и др.), пола, возраста. Наиболее часто поражается ампула прямой кишки 84  (84 %), реже - -надампулярный (12 %) отдел и еще реже - промежностный (4 %) отдел. Иногда новообразование захватывает прямую кишку на всем протяжении.

Разобрать классификацию рака прямой кишки. Необходимо детально остановиться на особенностях клинической картины рака ректосигмоидного отдела, рака ампулы, анального рака, подчеркнув различие в симптоматике. При этом следует выделить как объективные, так и субъективные признаки, показать трудность диагностики "высоких" раков прямой кишки.

Куратор, излагающий жалобы больного, должен подробно оста-новиться на характеристике отделяемого из прямой кишки (слизистое, кровянистое, гнойное, ихорозное) отметить количество выделяющейся крови, её вид, связь с актом дефекации. В дальнейшем необходимо провести дифференциальную диагностику кровотечений (рак, геморрой, трещина, полип, дизентерия).

Затем следует разобрать пути метастазирования опухоли прямой кишки. Надо разъяснить, что лимфатические сосуды ампулы прямой кишки проходят сзади и идут кверху, причем, их первым барьером являются лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней вены прямой кишки. Метасгазирование происходит, в основном, в краниальном направлении.

С развитием изъявления опухоли у больных начинает повышаться температура, появляются ознобы, резкое похудание, хронические запоры, потеря белков с кровью и гноем постепенно приводят к выраженному истощению. Бледность кожных покровов, желтая окраска, землистый цвет лица, сухость кожи являются внешними признаками больных при запущенном раке прямой кишки. Длительность жизни больных после проявления первых симптомов заболевания исчисляется 12-19 месяцами.

Из анамнеза жизни больного обращается внимание на наследст венность, бывшие заболевания прямой кишки или других отделов желудочно-кишечного тракта, профессиональные вредности.

Местный статус исследуется в перевязочной (куратор предварительно без больного его подробно описывает). Исследование начинается с осмотра окружности прямой кишки, затем пальцевого исследования. Подчеркнуть, что пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить опухоль у 90 % больных. В последнюю очередь прямая кишка осматривается ректальным зеркалом или ректоскопом. Обращается внимание студентов на локализацию опухоли, её величину, консистенцию, характер и степень сужения просвета кишки. Производится биопсия.

Все данные в дальнейшем должны быть увязаны и объяснены при разборе больного. В случае, если больному не производится ректоскопия, необходимо показать ректоскоп, объяснить его устройство и технику применения. Необходимо обратить внимание студентов, что пальцевое исследование прямой кишки должно проводиться в четырех положениях. Исследование прямой кишки следует дополнять влагалищным исследованием у женщин. Обязательно разбирается рентгенограмма прямой кишки (исследование с барием).

Следующим этапом занятия является обоснование диагноза, дифференциальная диагностика, разбор возможных причин заболевания, выбор метода лечения, обсуждение прогноза заболевания у больного. На этом этапе основная активность должна принадлежать студентам группы.

Дифференциальная диагностика проводится между раком прямой кишки и следующими заболеваниями: геморроем, полипом прямой кишки, трещиной заднего прохода, туберкулезом прямой кишки. При проведении дифференциальной диагностики необходимо активное участие студентов группы. Ассистенту желательно узнать мнение студентов о том, с какими заболеваниями прямой кишки целесообразно проведение дифференциального диагноза у разбираемого больного. Студент, высказавший свое мнение по этому вопросу, должен обосновать его и провести дифференциацию по данным, полученным при обследовании больного. Внесения той или иной коррекции следует добиваться силами самих студентов, а также куратора.

Далее разбираются принципы оперативного лечения, показания или противопоказания к тому или иному методу лечения (паллиативному, радикальному, оперативному, лучевой терапии). Студенты должны твердо усвоить, что выбор метода операции зависит от локализации опухоли, распространенности процесса, стадии заболевания, возраста, состояния больного. Выбор оперативного доступа также зависит от этих причин: (промежностный, чрезбрюшинный, брюшно-промежностный). В настоящее время применяется, в основном, комбинированный брюшно-промежностный доступ. Рассмотреть типы радикальных операций (брюшно-промежностная экстирпация, брюшноанальная резекция, передняя резекция). Разобрать комбинированные методы лечения (предоперационное облучение, регионарная химиотерапия).

Студенты должны знать принципы лечения больных с запущенными формами рака прямой кишки. При поступлении больных с обтурационной кишечной непроходимостью на почве рака прямой кишки возможно наложение кишечного свища или постоянного противоестественного заднего прохода. Наложение кишечного свища может быть первым этапом радикальной операции (цекостома, свищ на поперечноободочную кишку).

При разборе предоперационной подготовки следует наряду с общей подготовкой остановиться на методе механического очищения кишечника. В послеоперационном периоде надо отметить режим питания больных, особенности ведения больных после передней резекции прямой кишки, уход за искусственным задним проходом.

Занятие № 16. Тема : ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. - 4 часа.

Куратор докладывает жалобы и анамнез больного тиреотоксическим зобом. При этом следует выделить те жалобы, которые связаны с увеличением щитовидной железы (косметический дефект, симптомы сдавления органов шеи), и те, которые обусловлены тиреотоксикозом. В анамнезе заболевания особый акцент делается на непосредственную связь начала болезни с психической травмой, последовательность возникновения клинических симптомов, характер течения. В анамнезе жизни обращается внимание на условия труда и быта больного, наличие этого заболевания у ближайших родственников и вообще на распрастраненность заболевания щитовидной железы в той местности, где больной провел большую часть своей жизни. Далее переходят к осмотру больного. При этом нужно обратить внимание студентов на тот факт, что при тиреотоксикозе в той или иной степени страдают все органы и системы организма, что имеет соответствующие клинические проявления (тиреотоксическое сердце, тиреотоксический гепатит, нарушения со стороны желудочно-кишечного традста, патологические изменения в половой сфере, неврологические и психические расстройства). В процессе разбора следует показать, что больной с тиреотоксическим зобом в зависимости от характера клинических проявлений при первых признаках заболевания может обратиться к врачу любой специальности - отсюда важность знания данной патологии.

Особое значение придается исследованию местного статуса. Каждый студент должен освоить методику палапаторного исследования щитовидной железы (зоба): особенности расположения, форма, консистенция, смещаемость при глотании. Одновременно разбирается классификация зоба по степени увеличения и морфологической характеристике (диффузный, узловой и смешанный, коллоидный, сосудистый и др.). Затем куратор или кто-нибудь из студентов демонстрирует специфические симптомы и пробы, имеющие значение для диагностики тиреотоксикоза (симптом Мебиуса, Грефе, Штельвага, Кохера, тремор рук, век и пр).

Следующим этапом разбора является обсуждение плана обследования больного с тиреотоксическим зобом: исследование нарушений обмена и функций печени (основной обмен, биохимический анализ крови, индекс протромбина холестерина, диурез, динамика веса больного), ЭКГ, реатгеновское исследование органов шеи и грудной клетки, радиоизотопная диагностика, УЗИ щитовидной железы.

Заключительным этапом разбора является постановка диагноза с точной его формулировкой в соответствии с существующими клас-сификациями. Во-первых, следует четко установить, является ли зоб первичным тиреотоксическим или вторичным (базедовифицированным). Одновременно студенты должны уяснить, что базедовой болезнью можно назвать только первичный диффузный тиреотоксический зоб. Во-вторых, должна быть дана морфологическая характеристика зоба и его степень увеличения. В-третьих, на основании клинических и лабораторных данных должна быть установлена форма проявления тяжести тиреотоксикоэа (легкая, среднетяжелая, тяжелая). Только ответив на эти вопросы, можно считать диагноз окончательно сформулированным.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18