Реферат: Хирургические заболевания новорожденных
Возбудителем флегмоны чаще всего являются золотистый стафилококк или его ассоциации с разнообразной грамотри-цательной флорой. Входными воротами инфекции служат поврежденная кожа, пупочная ранка. Особенности строения кожи новорожденного способствуют ее легкой ранимости, а хорошее кровоснабжение клетчатки, отсутствие в ней соединительнотканных перемычек играют существенную роль в быстром развитии и распространении процесса вглубь и вширь. Некроз подкожной жировой клетчатки возникает в связи с быстро распространяющимся тромбозом сосудов, развитием эндо- и периартериита. Способствует распространению инфекции также обильная сеть лимфатических сосудов в подкожной клетчатке новорожденного. Некроз может быстро распространяться вглубь, поражая фасции, мышцы, хрящи ребер и т. д.
Типичная локализация некротической флегмоны - пояс-нично-крестцовая, ягодичная и межлопаточная области, боковая и передняя поверхности грудной клетки. Заболевание может также явиться осложнением других воспалительных процессов (абсцесс, мастит, нагноившаяся киста копчика).
Клиническая картин а. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-39 "С. Быстро нарастают явления интоксикации; беспокойство ребенка сменяется вялостью, он отказывается от еды. Кожные покровы приобретают серую окраску, появляется мраморный рисунок. Характерны частое поверхностное дыхание, тахикардия, глухие тоны сердца, увеличение лейкоцитоза крови.
Уже в первые часы заболевания на коже обнаруживается отграниченный участок гиперемии и уплотнения, болезненный при пальпации. Кожа над очагом поражения горячая на ощупь, не собирается в складки. Через 8-12ч пораженный участок увеличивается в 2-3 раза, кожа над ним приобретает цианотичный оттенок, появляется отек окружающих тканей. Постепенно в центре очага инфильтрации появляется размягчение. В некоторых случаях наступает некроз кожи, ее отторжение с образованием обширных раневых дефектов. Дно раны серого цвета с остатками омертвевшей клетчатки, края подрытые, неровные, грануляции отсутствуют. Такой вид раны заставляет заподозрить у ребенка развитие сепсиса. При благоприятном течении после отторжения омертвевшей кожи образуются раны небольших размеров (3-6 см в диаметре), которые постепенно выполняются грануляциями, постепенно эпителизирующимися по краям. В дальнейшем на месте раневого дефекта часто образуются грубые рубцы, вызывающие деформацию грудной клетки, поясничный лордоз и кифоз, прогрессирующие с ростом ребенка.
Дифференциальный диагноз проводят с рожистым воспалением, асептическим некрозом клетчатки.
Лечение хирургическое. Производят (под местным или общим обезболиванием) множественные разрезы кожи в шахматном порядке над очагом поражения и по границе со здоровой кожей. Длина разреза 1-1,5 см, в глубину они должны проникать до подкожной жировой клетчатки. Затем накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия или антисептиком (фурацилин, диоксидин, хлоргексидинти-оглюконат) на 2-3 ч. При последующих перевязках следят за распространением процесса, в случае необходимости про-
изводят дополнительные разрезы. При некрозе кожи и появлении демаркационной линии производят некрэктомию. После очищения раны от некротических масс и гноя используют мазевые повязки. На протяжении всего лечения применяют физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ и др.), а также стимулируют рост и эпителизацию грануляций путем применения консервированной плаценты, фибринной пленки, обработки раны ультразвуком, лучами лазера.
Параллельно местной проводят интенсивную терапию, в комплекс которой должны входить дезинтоксикационные, антибактериальные и иммуностимулирующие мероприятия.
Прогноз при флегмоне новорожденных всегда серьезен. Чем раньше поставлен диагноз и начаты лечебные мероприятия, тем больше вероятность благоприятного исхода заболевания.
Заболевания опорно-двигательного аппарата
РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ. К родовым относятся повреждения, полученные во время родового акта (см. Роды), при ручном или инструментальном пособии, кесаревом сечении.
Кефалгематома - поднадкостничное скопление крови в различных отделах свода черепа. Возникновению их способствуют затяжные роды, а также гипоксия. Чаще всего гематома локализуется в теменной и теменно-затылочной областях с одной или двух сторон. Гематомы могут быть небольшими или достигать значительных размеров (объем до 30 мл и более). Они имеют тенденцию нарастать в первые часы и 2-3 дня после рождения.
С течением времени происходит расслоение гематомы с образованием сгустков, которые в последующем организуются. При отложении в них солей кальция развивается оссификация гематомы, что вызывает деформацию черепа. Оссифицированная часть гематомы давит на внутреннюю пластинку теменной кости, вызывая ее атрофию. Жидкая часть гематомы, как правило, рассасывается. При рассасывании гематом больших размеров состояние ребенка может ухудшаться. При этом вследствие недостаточности конъюга-ционной способности гепатоцитов у новорожденных количество билирубина в крови может увеличиваться, в связи с чем возникает желтуха, появляются признаки интоксикации. При больших гематомах может развиться анемия.
Небольшие гематомы обычно рассасываются самостоятельно и в специальном лечении не нуждаются. При больших гематомах показано хирургическое лечение: на 8-10-й день ее вскрывают и удаляют содержимое.
Прогноз обычно благоприятный.
Перелом ключицы возникает при осложненных родах крупным плодом, наличии узкого таза, ягодичном предлежа-нии и запрокидывании ручки. Перелом может быть полным со смещением и поднадкостничным. При наличии смещения появляется отек мягких тканей, деформация в области ключицы. Пальпация болезненна, выявляется крепитация отлом-ков, появляется ограничение движения руки на стороне повреждения. Перелом часто сочетается с парезом типа Эрба.
Лечение заключается в иммобилизации верхней конечности с помощью повязки Дезо сроком на 10 дней. При отсутствии других повреждений ребенок может находиться в родильном доме.
Прогноз благоприятный.
Перелом бедра возникает вследствие извлечения за тазовый конец при осложненных ягодичных родах, при кесаревом сечении (извлечение за ножку). Встречаются диафизар-ные переломы и эпифизеолизы.
При осмотре новорожденного обращают внимание на вынужденное положение конечности (ножка согнута в коленном и тазобедренном суставах, приведена), отек мягких тканей
бедра, при эпифизеолизе характерны сглаженность контуров тазобедренного сустава, резкое ограничение активных движений, значительное беспокойство ребенка при пассивных движениях, крепитация отломков. На рентгенограмме при диафизарном переломе определяется смещение отломков по длине и под углом. Рентгенологические изменения при эпифизеолизе появляются на 10-12-й день в виде массивной костной мозоли и подвывиха в тазобедренном суставе.
Лечение состоит в применении вытяжения по Шеде сроком на 12-14 дней. При эпифизеолизе после снятия вытяжения накладывают шину-распорку для профилактики формирования патологического вывиха бедра. В отдаленные сроки после эпифизеолиза может отмечаться нарушение роста конечности и формирование варусной деформации бедра.
Перелом плеча является следствием акушерского пособия при ножном или тазовом предлежании плода. Встречаются диафизарные переломы, метаэпифизеолизы прокси-мального и дистального концов плечевой кости. При диафизарном переломе отмечаются припухлость, деформация, патологическая подвижность и крепитация отломков, резкая болезненность и отсутствие самостоятельных движений. При эпифизеолизе характерны припухлость и деформация плечевого или локтевого сустава и ограничение движений. Пассивные движения в суставе вызывают боль. Рентгенологическое исследование не всегда обнаруживает эпифизеопиз. Иногда лишь через 8-10 дней на рентгенограмме в области соответствующего эпифиза обнаруживают мягкую костную мозоль.
Лечение заключается в иммобилизации конечности на 10-14 дней. При диафизарном переломе накладывают повязку Дезо. При эпифизеолизе производят репозицию и фиксацию конечности на отводящей шине.
Прогноз благоприятный, так как с ростом ребенка происходит нивелирование небольших смещений костных отломков.
Врожденный вывих бедра. При этом пороке развития страдают все элементы сустава: вертлужная впадина, головка и проксимальный конец бедренной кости, сухожильно-связочный аппарат, окружающие мышцы. Чаще встречается левосторонний вывих.
Наиболее частыми симптомами врожденного вывиха у новорожденного являются симптом «щелчка» при разведении бедер, асимметрия кожных складок на бедрах, укорочение конечности и наружная ее ротация. Указанные симптомы непостоянны и позволяют лишь заподозрить заболевание. Окончательный диагноз ставится на основании рентгенологического исследования, которое обнаруживает выраженное недоразвитие вертлужной впадины и смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи и кверху. Этим врожденный вывих бедра отличается от дисплазии тазобедренного сустава, при которой смещение бедер не отмечается.
Дифференцировать врожденный вывих следует от врожденной варусной деформации бедер, травматического эпифизеолиза проксимапьного отдела бедренной кости в родах.
Лечение начинают сразу после установления диагноза. Оно заключается в применении различных шин (шина-распорка, шина Виленского, шина ЦИТО и т. д.), позволяющих фиксировать нижние конечности в состоянии разведения. При своевременно начатом функциональном лечении в течение 5-6 wee удается добиться нормального дальнейшего развития сустава. Позднее выявление вывиха может вызвать такие осложнения, как аваскулярный некроз головки бедренной кости, контрактуры; кроме того, это усложняет методы лечения и удлиняет их сроки. Легкие формы дисплазии тазобедренного сустава, как правило, излечивают с помощью так называемого широкого пеленания, ЛФК, массажа. Дети с врожденной патологией тазобедренного сустава подлежат диспансерному наблюдению ортопеда в течение всего периода роста.
Врожденная косолапость проявляется стойкой контрактурой стопы. Это один из наиболее часто встречающихся пороков развития опорно-двигательного аппарата. Деформация чаще встречается у мальчиков, бывает одно- и двусторонней. При этом имеется укорочение сухожилий и мышц стопы, смещение точек прикрепления ахиллова сухожилия кнутри от пяточного буфа, недоразвитие связочного и суставного аппарата голеностопного сустава.
С рождения у ребенка обнаруживают неправильное положение стопы. Она имеет ряд деформаций: эквинус - подошвенное сгибание стопы, супинация - приподнят внутренний отдел стопы и опущен наружный, аддукция - приведен передний отдел и увеличен продольный свод стопы (так называемая полая стопа). Наряду с порочным положением стопы наблюдается атрофия мышц голени, особенно икроножной мышцы. В голеностопном суставе возможны лишь кача-тельные движения. Часто наблюдается укорочение голени, прогрессирующее с ростом ребенка.
Дифференцировать косолапость необходимо от других врожденных деформаций стопы: артрогрипотической, амни-отической и паралитической.
Лечение косолапости может быть оперативным и консервативным. Консервативное лечение проводят на первом году жизни. К исправлению деформации приступают с 2-не-депьного возраста путем этапного гипсования. На каждом этапе при смене гипсовой повязки постепенно исправляют положение стопы. Гипсовые повязки накладывают от кончиков пальцев до коленного сустава, при резкой деформации- до верхней трети бедра. Смену повязок производят 1 раз в 10-12 дней. При неэффективности консервативного лечения, а также при позднем обращении применяют оперативное лечение, которое проводят в 6-12-месячном возрасте. В комплекс реабилитационных мероприятий обязательно включают физиотерапевтические процедуры (электростимуляция мышц, тепловые процедуры, ультразвук) и ЛФК для разработки движений в голеностопном суставе.
Прогноз для восстановления функционального состояния конечности обычно благоприятный.
Врожденная мышечная кривошея характеризуется стойким неправильным положением головы: наклоном вбок и поворотом, развитием вторичных изменений головы, плечевого пояса и позвоночника. Встречается преимущественно у девочек и чаще бывает односторонней. Кривошея развивается вследствие врожденного порока развития грудиноключично-сосцевидной мышцы. Такая недоразвитая мышца легко травмируется во время тяжелых родов, особенно при ягодичном предлежании. На месте травмы с течением времени формируется рубцовая ткань, вторично приводящая к деформации лицевого скелета.
У новорожденных обнаруживают опухолевидное образование округлой формы до 2,5 см в диаметре, плотное, болезненное в первые дни после рождения. Это образование располагается в толще кивательной мышцы в нижней или средней ее трети, с возрастом исчезает, но мышца становится менее эластичной, появляется укорочение ее, наклон головы в сторону поражения.
Лечение начинают с двухнедельного возраста. Ребенка укладывают в постели так, чтобы свет и игрушки находились со здоровой стороны. Проводят курс физиотерапии (5-6 процедур УВЧ), с двухмесячного возраста начинают корригирующую гимнастику и массаж, сочетая их с курсами физиотерапевтического лечения, с целью растяжения больной мышцы. Оперативное лечение показано с 3-летнего возраста. Результаты своевременно начатого лечения благоприятны.
Список литературы
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://max.1gb.ru/
