Финансирование учреждений здравоохранения
p align="left">В договоре на предоставление платных услуг с пациентом определяются цели, условия и сроки их получения, стоимость оказываемых услуг, гарантии, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Договором могут быть предусмотрены прочие условия. Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются с применением контрольно-кассовых машин или путем заполнения приходного ордера установленного образца, являющегося документом строгой отчетности. Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю кассовый чек или корешок приходного ордера, подтверждающие прием наличных денег.Контроль за организацией и качеством оказания платных медицинских услуг и услуг немедицинского характера, а также правильностью взимания платы с населения осуществляют в пределах своей компетенции органы управления здравоохранением и другие органы, на которые в соответствии с законодательством и иными нормативными актами Российской федерации возложена проверка деятельности медицинских учреждений.
И в заключении хотелось бы отметить, что договор по оказанию платных медицинских услуг полностью подпадает под действие Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", согласно которому работы или услуги должны быть, прежде всего, безопасны для жизни и здоровья граждан. Если факт причинения вреда здоровью вследствие неправильно произведенных действий подтвержден результатом судебно- медицинской экспертизы или заключением лечащего врача, то, согласно статье 12 Закона, пациент имеет право требовать возмещения в полном объеме своих расходов. Сумма может включать возврат денег за некачественную услугу, расходы на лекарства и усиленное питание, необходимые для восстановления здоровья, оплату услуг специалистов, санаторное лечение, если оно необходимо по предписанию врача. Одно лишь условие: все эти расходы должны быть документально подтверждены, поэтому не выбрасывайте квитанции и чеки на оказанные услуги. Кроме того, пациент имеете право потребовать возмещения морального вреда, как компенсацию нравственных и физических страданий.
1.3 Бюджетный учет и расходование средств, полученных учреждениями здравоохранения от оказания платных медицинских услуг
Вопрос об учете средств, полученных бюджетными учреждениями от платных услуг и иной приносящей доход деятельности, неоднократно рассматривался в литературе. Тем не менее, какого-либо единообразия в решении данного вопроса до недавнего времени не существовало. Причиной тому послужили противоречия, уже изначально заложенные в Бюджетном кодексе Российской Федерации и создавшие тем самым благодатную почву для надзирающих органов в плане предъявления к финансовым органам как органам, организующим исполнение бюджета на том или ином уровне, предписаний и представлений о нарушении бюджетного законодательства.
При этом финансовые органы при всем своем желании не могли одновременно соблюсти все нормы законодательства, регулирующие данный вопрос, потому что исполнение одной нормы неизбежно приводило к нарушению другой.
При этом зачисление средств от предпринимательской деятельности в доход бюджета согласно статье 35 Бюджетного кодекса Российской Федерации, устанавливающей принцип общего (совокупного) покрытия расходов бюджета, никак не могло предполагать ни их увязки с расходами конкретного учреждения, ни самостоятельности в расходовании средств.
При разработке федерального закона «О внесении изменений в Бюджетный кодекс Российской Федерации в части регулирования бюджетного процесса» в числе прочих ставилась и задача законодательного урегулирования вопроса учета доходов бюджетных учреждений от платных услуг и иной приносящей доход деятельности. В целях реализации реформы бюджетного процесса, реструктуризации бюджетного сектора и перехода к созданию организаций новых организационно-правовых форм вполне логичным и закономерным представлялось зачисление доходов от оказания учреждениями платных услуг в доход бюджета без целевой привязки этих доходов к расходам конкретного учреждения.
Однако в соответствии с частью 11 статьи 5 Федерального закона от 26.04.2007 №63-ФЗ и соответственно пункта 5 статьи 41 Бюджетного кодекса Российской Федерации данная норма начинает действовать со дня вступления в силу федерального закона, определяющего особенности использования бюджетными учреждениями средств от оказания платных услуг, безвозмездных поступлений от физических и юридических лиц, международных организаций и правительств иностранных государств, в том числе добровольных пожертвований, и средств от иной приносящей доход деятельности. При этом до дня вступления в силу данного закона бюджетное учреждение на основании закона (решения) о бюджете вправе использовать на обеспечение своей деятельности полученные средства на основании генерального разрешения главного распорядителя бюджетных средств, в котором указываются источники образования и направления использования средств от приносящей доход деятельности и устанавливающие их нормативные правовые акты Российской Федерации и субъектов Российской Федерации (муниципальные правовые акты), а также положения устава бюджетного учреждения.
В статье 5 Федерального закона № 63-ФЗ также предусмотрено, что бюджетное учреждение осуществляет операции с указанными средствами в установленном финансовым органом порядке, в соответствии со сметой доходов и расходов, представляемой в орган, осуществляющий открытие и ведение лицевого счета бюджетного учреждения. Финансовый орган при этом вправе принимать решение об осуществлении операций с указанными средствами на счетах, открытых ему или Федеральному казначейству в учреждениях Центрального банка или кредитных организациях с учетом положений бюджетного законодательства.
Таким образом, из положений данного закона следует, что со дня вступления в силу соответствующего федерального закона средства от приносящей доход деятельности, по сути дела, выведены из состава доходов бюджета. При этом совершенно очевидно, что если в соответствии с законом (решением) о бюджете эти доходы не используются целевым образом бюджетными организациями, их получающими, то указанные доходы относятся к так называемым доходам общего покрытия, подлежат перечислению на счет бюджета и не могут быть направлены только на обеспечение деятельности этих учреждений.
С целью приведения процедур по исполнению бюджета в соответствие с новыми положениями, Бюджетный кодекс Российской Федерации в настоящее время Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным казначейством разработан целый ряд порядков, вступающих в действие с 1 января 2009 года. Часть из них уже утверждена соответствующими приказами, часть еще находится на рассмотрении. В частности процедуры кассового обслуживания операций со средствами, полученными бюджетными учреждениями от приносящей доход деятельности, закрепляются в разработанном Федеральным казначейством проекте Порядка кассового обслуживания исполнения федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований и порядка осуществления органами Федерального казначейства отдельных функций финансовых органов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований по исполнению соответствующих бюджетов. Кроме того, сегодня уже утвержден и прошел процедуру регистрации в Минюсте Приказ Министерства финансов Российской Федерации «О Порядке осуществления федеральными бюджетными учреждениями операций со средствами, полученными от приносящей доход деятельности».
Система бухгалтерского учета бюджетных учреждений представляет собой совокупность правил, средств и методов учета хозяйственной деятельности бюджетных учреждений.
Основы бухгалтерского учета как бюджетных, так и коммерческих организаций закреплены в Федеральном законе от 21.11.1996 № 129-ФЗ «О бухгалтерском учете». Основные принципы учета (принцип двойной записи, принцип оценки и др.) едины для бухгалтерского учета организаций всех форм собственности. Однако система бухгалтерского учета бюджетных учреждений характеризуется наличием специальной нормативно-правовой базы: постановления Правительства Российской Федерации, инструкции, приказы, письма Министерства финансов Российской Федерации, Федеральной налоговой службы, Министерство труда Российской Федерации, указания Центрального Банка Российской Федерации относительно деятельности, порядка учета и налогообложения бюджетных учреждений. В отличие от бухгалтерского учета коммерческих организаций, где главной задачей отчетности является оценка их деятельности, отчетность бюджетных учреждений ориентирована, прежде всего, на контроль над деятельностью учреждений со стороны органов государственной власти.
Порядок зачисления и расходования доходов от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности устанавливается в нормативных актах органов местного самоуправления.
2 Совершенствование финансирования учреждений здравоохранения за счет развития платных медицинских услуг населению
Платные услуги являются источником дополнительных средств для укрепления материально-технической базы учреждения, они учитываются в составе его бюджета и могут распределяться на выполнение уставных задач учреждения, а также стимулирование деятельности персонала. Но на практике влияние платных услуг на локальную эффективность определяется уровнем тарифов и порядком распределения поступлений. Если тариф занижен, а персонал не получает адекватного вознаграждения, то мотивация к оказанию платных услуг снижается, а, следовательно, не происходит реального повышения отдачи от вложенных ресурсов.
Под эффективностью понимается: а) медико-экономическая результативность вложений, то есть качество медицинской помощи и влияние на показатели здоровья населения; б) локальная (техническая) эффективность на уровне отдельной медицинской организации, в) структурная эффективность, то есть способность обеспечивать более рациональную структуру оказания медицинской помощи.
Влияние неформальных соплатежей на медико-экономическую эффективность может быть позитивным (собственно, это главное ожидание тех, кто платит в карман врачу), но при этом связь между размером соплатежа и реальным улучшением качества искажается в силу непрозрачности сделки между врачом и пациентом и их разной способности оценивать природу полезности на единицу затрат. К тому же, ожидаемое повышение качества на единицу затрат не подлежит внешнему контролю - опять же как результат непрозрачности сделки.
Влияние платных услуг на структурную эффективность, часто носит негативный характер. Главная проблема состоит в том, что эти услуги выводятся из сферы коллективной закупки медицинской помощи и не подлежат управленческому контролю страховщика или иного органа, способного оптимизировать объем и структуру оказания медицинской помощи. Уровень госпитализации, ее длительность, число посещений врача при каждом заболеваний и многие другие важнейшие показатели структурной эффективности определяются преимущественно решениями самих медицинских организаций. Формы искусственного расширения объема платных услуг многообразны.
Наиболее распространенная и самая деструктивная для преобразования сети медицинских организаций - ослабление требований в отношении госпитализации платного пациента без необходимых для этого медицинских оснований (например, для проведения рутинных диагностических исследований и процедур). Это питает затратный механизм функционирования отрасли, ограничивает возможности вывода из системы излишних мощностей, малоквалифицированных врачей. Дополнительные затраты на содержание излишних мощностей перекладываются на плохо информированного пациента. Тем самым консервируется нерациональная структура оказания медицинской помощи. В этом случае больной вынужден покрывать стоимость медицинской помощи либо по рыночной цене, либо по регулируемой цене. В последнем случае возможен элемент солидарности за счет перекрестного субсидирования «платных» больных «бесплатными». Тарифы не покрывают полных затрат на оказание услуги, поэтому привлекаются поступления налоговых средств.
В реальной практике многое зависит от того, как реализуется функция закупки медицинской помощи. Можно утверждать, что введение соплатежей может дать реальный эффект только при условии системных изменений, затрагивающих все параметры функции закупки медицинской помощи. Для этого необходимо несколько условий, главное из которых - слияние в единый поток всех государственных средств, расходуемых на здравоохранение, то есть переход на принцип, известный в экономической литературе как «система одного покупателя медицинской помощи».
Для адекватного функционирования любой системы, имеющей в составе финансового обеспечения платные медицинские услуги, необходимо применять адекватные методики ценообразования. Используемые в муниципальных учреждениях здравоохранения методики ориентированы на частичное погашение затрат, понесенных при оказании услуги, и не имеют перспектив среднесрочного или долгосрочного планирования.
Для расчета тарифов на медицинские услуги для муниципальных учреждений здравоохранения необходима рентабельность не менее 20-25 процентов, которая определяется отношением прибыли к себестоимости.
Детализированный расчет услуг позволяет быстро реагировать на изменение затрат (например, в связи с инфляцией, ростом окладов, применением новых видов медикаментов и другими факторами). Информационную базу дает анализ, как по части эффективности использования трудовых и материальных ресурсов, так и по части эффективности организации самого процесса.
Иными словами, соплатеж - это форма соучастия государства и населения в покрытии расходов на медицинскую помощь. Соплатеж делается в момент потребления медицинской помощи. Этим он отличается от других форм соучастия населения в покрытии расходов на услуги - страхового взноса самих застрахованных в фонды обязательного медицинского страхования, а также приобретения полисов добровольного медицинского страхования. Последние представляют собой соплатежи страхового взноса на медицинское страхование (в дополнение к взносам работодателя и государства). Часть затрат на оказание медицинских услуг, как один из видов соплатежей, могут оплачиваться за счет предприятий города и области.
Только в системе интегрированных потоков средств из разных источников платежи населения могут стать объектом сильного управляющего воздействия в соответствии с приоритетами политики здравоохранения. Целесообразно взять курс на постепенное сокращение объема платных медицинских услуг, оказываемых бюджетными учреждениями, замену их формальными соплатежами населения - как относительно более справедливой и рациональной формой платежей за медицинскую помощь из личных средств.
Заключение
В настоящее время все существующие системы здравоохранения можно описать с помощью трех основных экономических моделей.
· платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования;
· государственная медицина с бюджетной системой финансирования;
· система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.
В России создана система обязательного медицинского страхования по модели, близкой к той, которая идёт от германской реформы 80-х годов ХIX века, а основным направлением реформирования предлагается считать необходимость трансформировать механизмы реализации принципа солидарности в организации медицинского страхования.
Переход к децентрализованной схеме финансирования лечебно-профилактических учреждений не удался. Произошел возврат к бюджетной модели финансирования. Эта модель используется на территории России в настоящее время.
В бюджетной медицине стоимость услуг приравнивается к какому-либо нормативному показателю (показателям). В отечественном здравоохранении таким показателем - ключевой рутиной финансового планирования, является койко-место в лечебно-профилактическом учреждении, или количество человек в районе обслуживания. На основе данных показателей рассчитывается стоимость содержания бюджетной сети здравоохранения, к которой привязывается и количество врачей, и стоимость медикаментов, другие статьи затрат. Такая система расчета стоимости услуг не допускает точной оценки стоимости платных медицинских услуг, исключает среднесрочное и долгосрочное финансовое планирование.
Дополнительным источником поступления средств на содержание учреждений здравоохранения является деятельность по оказанию платных услуг населению. В условиях хронического недофинансирования отрасли, платные медицинские услуги являются значительным, едва ли не единственным источником покрытия убытков учреждений здравоохранения, и позволяют обеспечивать развитие материально-технической базы необходимой для обеспечения оказания качественных медицинских услуг. Платные услуги расширяют возможности оказания тех услуг, которые бюджетные учреждения не могут предоставить за счет бюджетного финансирования, и в этой роли они способны повышать качество и эффективность оказываемой медицинской помощи в целом.
Литература
1. Конституция (Основной закон) Российской Федерации : офиц. текст. - М.: Маркетинг, 2001. - 39 С.
2. Бабич А.М., Егоров Е.В. Экономика и финансирование социально-культурной сферы. - Казань, 2001. - с. 243.
3. Белов А.Н. Бухгалтерский учет в бюджетных учреждениях. [5-е изд., перераб. и доп.] - М.: Экзамен, 2007.- 144 С.
4. Белов А.Н. Бухгалтерский учет в учреждениях непроизводственной сферы.[ 2-е изд., перераб. и доп.]- М.: Финансы и статистика, 2005.- 210 С.
5. Бюджетная система Российской Федерации. Учебник / О.В. Врублевская и др.; О.В. Врублевской. - М.: Юрай- Издат, 2003. - 245 С.
6. Колеватова О.А. Бухгалтерский учет в бюджетных учреждениях. - М.: Бух. учет, 2005. - 214 С.
7. Кузина Е.Л. Бухгалтерский учет в бюджетных организациях: Учеб. - практич. пособие. - М.: ПРНОР, 2005. - 81 С.
8. Мурзаков А.П. Предпринимательская деятельность бюджетных учреждений // Журн. Финансы. - 2007. - № 1. - С. 14-19.
9. Стеценко С.Г. Медицинское право - М.: Юридический центр Пресс, 2004. - 450 С.
10. Стародубов В.И. Внебюджетная деятельность медицинских учреждений. - М.: ЮНИТИ, 2006. - 151 С.
11. Шевченко Ю.Л., Гуров А.Н. Экономика медицинского обеспечения. - СПб.: Наука, 2004. - 171 С.
