Современные методы остеосинтеза
для открытого и закрытого артродезирования суставов, низведения бедра при
высоком вывихе его и т.д. На основе конструкции 1951 года был создан
современный аппарат Илизарова, состоящий из небольшого числа
унифицированных модулей, на основе которых можно создать практически
неограниченное количество компоновок.
Существуют ряд модификаций аппарата. Например, В.К.Калнберз предложил
заменить штанги спиральными пружинами, что создает постоянство
компрессионного или дистракционного эффекта и обеспечивает упругую фиксацию
отломков. Гибкости пружин облегчает
использование аппарата для устранения сложных деформаций конечностей и
контрактур. Однако, ни одна из модификаций аппарата Илизарова не получила
такого же широкого внедрения в клинику, как прототип.
Волков и Оганесян предложили серию шарнирно-дистракционных аппаратов для
лечения повреждений и заболеваний суставов с учетом анатомических и
биомеханических особенностей каждого из них. Основными элементами аппаратов
являются осевая и замыкающая скобы, две поворотные скобы, шарнир с
подшипником, дистракторы и фиксаторы спиц. Через центр вращения сустава
проводят осевую спицу, затем проводят натяжные, с помощью которых жестко
фиксируют дистальную и проксимальную части аппарата. Таким образом,
обеспечивается компрессия костных фрагментов при помощи дистракторов и
движения в суставе при помощи шарнира. Благодаря конструкции вся
статическая и динамическая нагрузка переносятся на аппарат. При этом
создаются условия безболезненных движений, точной пространственной
ориентации суставных концов и постоянства заданной щели между ними. Полная
разгрузка и сохранение щели нужной величины продолжаются до формирования
суставных поверхностей, а при лечении околосуставных и внутрисуставных
переломов - до их срастания и восстановления функции сустава. Такие
аппараты используются и для бескровного устранения контрактур,
артродезирования суставов. Экспериментально доказана возможность
регенерации и формирования нового гиалинового хряща при артропластике
сустава в условиях постоянного диастаза и двигательной функции,
обеспечиваемых шарнирно-дистракционными аппаратами.
Те же авторы предложили универсальную конструкцию для закрытой
репозиции и фиксации костных отломков при диафизарных переломах. Угловое,
ротационное и смещение отломков по длине устраняется с помощью боковых и
шарнирного дистракторов аппарата, а по ширине - репонирующими устройствами.
Наружный остеосинтез является методом выбора при многих травмах и
заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Применение дистракционно-
компрессионных аппаратов особенно показано при осложненных переломах и
ложных суставах, открытых переломах с обширной зоной повреждения мягких
тканей, больным с множественной и сочетанными травмами.
Закрытое и малотравматичное сопоставление костных отломков и стабильная их
фиксация при множественной, сочетанной и комбинированной травме являются
важным фактором в комплексе противошоковых мероприятий и позволяют более
успешно лечить другие повреждения. При застарелых и неправильно
срастающихся переломах чрескостным остеосинтез позволяет закрытым путем
постепенно и точно сопоставить костные отломки и стабильно фиксировать их
до окончательного сращения. Однако нельзя абсолютизировать показания к
применению этого варианта остеосинтеза. Недостатками метода являются:
опасность развития инфекции в области входа и выхода спиц, необходимость
многократных перевязок, затраты времени на сборку и уход за аппаратом.
Погружной остеосинтез экономичнее, требует меньшего объема времени для
перевязок и наблюдения, более комфортабелен для больного и одномоментен.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПЕРВИЧНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Первичным называется остеосинтез, проведенный непосредственно при
первичной хирургической обработке открытого перелома. Наряду со
сторонниками этого метода, которые видят в остеосинтезе при первичной
хирургической обработке единственно правильный путь фиксации отломков и
лечения открытых диафизарных переломов костей, имеются другие, считающие,
что внедрение в поврежденные ткани инородных тел представляют
дополнительную опасность в смысле
возникновения инфекции. Часть травматологов ограничивают показания для
первичного металлоостеосинтеза и оперируют только тех больных, у которых
возможно ожидать первичное заживление ран. Остеосинтез показан при
трудно репонируемых и легко смещающихся переломах костей. Показания к
применению этого метода возникают при трудно удерживаемых косых,
винтообразных и многооскольчатых переломах; особенно показан остеосинтез
при двойных и множественных переломах.
Однако первичный остеосинтез может применяться лишь у тех больных, у
которых можно рассчитывать на гладкое послеоперационное течение раны мягких
тканей и лучшие результаты, чем при лечении гипсовой повязкой и скелетным
вытяжением, при условии полноценной тщательной хирургической обработки, при
мало загрязненных ранах.
Остеосинтез погружными металлическими конструкциями противопоказан при
открытых переломах с обширными и массивными размозженными ранами, в
особенности на голени, когда в момент первичной хирургической обработки
невозможно иссечь поврежденные и загрязненные ткани.
Чрезвычайно важно при решении вопроса о первичном металлоостеосинтеза и,
в частности, внутрикостном введении штифта учесть общее состояние больного,
так как первичный остеосинтез является дополнительной травмой, тем более
что острая открытая травма сама по себе более тяжела, чем закрытая, и
нередко сопровождается шоком и кровопотерей. Низкое и неустойчивое
артериальное давление, частый и лабильный пульс должны удерживать от
осуществления остеосинтеза при первичной обработке. Операция может быть
произведена лишь через несколько дней после устойчивого выведения больного
из шокового состояния.
Необходимо также учесть, что при значительном размозжении мягких тканей
опасность жировой эмболии при внутрикостном остеосинтезе увеличивается.
Следует воздержаться от первичного, особенно внутрикостного,
металлоостеосинтеза у больных с заболеваниями сердца, легких, центральной
нервной системы и нарушениями обмена веществ, у больных в состоянии
субкомпенсации, а также у людей пожилого и старческого возраста. У детей
при открытых переломах костей показания к остеосинтезу весьма относительны
и он применяется редко.
Вместе с тем было бы большой ошибкой не использовать первичный
остеосинтез современными конструкциями там, где к этому нет
противопоказаний и где он может принести значительную пользу. Остеосинтез
заслуживает особого внимания, когда при открытом переломе кости имеется
одновременное повреждение крупных магистральных сосудов. В этом случае
метод стабильного остеосинтеза при шве артерии обеспечивает неподвижность
отломков, что является важным условием в благополучном восстановлении
стенки сосуда. При перевязке магистральных артерий следует воздержаться
от внутрикостного остеосинтеза, т.к. разрушение внутрикостной артерии
ставит конечность под угрозу ампутации.
Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем также противопоказан
при околосуставных метафизарных переломах, в этих случаях более
целесообразным является остеосинтез обычной или специальной пластинкой.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ОТСРОЧЕННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Отсроченный остеосинтез проводится, как правило, после улучшения
общего состояния больного и заживления раны мягких тканей. Применение
отсроченного остеосинтеза показано при открытых диафизарных переломах
длинных трубчатых костей с большим смещением костных отломков или
неустойчивых открытых переломах у тех больных, у которых первичный
металлоостеосинтез был противопоказан из-за тяжелого общего состояния в
результате шока, при большой кровопотере, тяжелой сопутствующей травме или,
если радикальная первичная хирургическая обработка была невозможной из-за
тяжести и обширности разрушения мягких тканей.
Отсроченный остеосинтез показан также у тех больных, у которых
лечение было начато скелетным вытяжением или гипсовой повязкой, однако в
процессе лечения выяснилось, что костные обломки не удалось правильно и
прочно сопоставить или репозиция была удачной, но в последующем наступило
вторичное смещение отломков.
В случае переломов кости на большом протяжении в сочетании с
размозжением мягких тканей, можно сочетать с ауто - или гомопластикой,
особенно при наличии костного дефекта. Аутопластика предпочтительнее, но у
больных с открытыми переломами, имеющих часто сочетанную травму, брать
большие костные трансплантаты нежелательно.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.Остеосинтез, БМЭ.
2.Компрессионно-дистракционные аппараты, БМЭ.
3.Г.С.Юмашев, В.А.Епифанов. Оперативная травматология и реабилитация
больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата. - М., «Медицина»,
1983г.
4.Г.С.Юмашев. Травматология и ортопедия. - М., «Медицина», 1977г.
5.Г.Н.Захарина, Н.П.Топилина. Лечение открытых переломов длинных трубчатых
костей. - М., «Медицина», 1974г.
6.И.Ф.Богоявленский. Переломы костей запястья - М., «Медицина», 1972г.
7.И.Л.Крупко. Руководство по травматологии и ортопедии - Л., «Медицина»,
1976г.
8.А.В.Каплан, О.Н.Маркова. Открытые переломы длинных трубчатых костей. -
Ташкент, «Медицина», 1975г.
9.А.В.Воронцов. Остеосинтез при метафизарных и диафизарных переломах. Л.,
«Медицина», 1973г.
10.Руководство по внутренней фиксации набором АО.
11.В.И.Шевцов, С.И.Швед, Ю.М.Сысенко. Лечение больных с переломами плечевой
кости и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза. Курган, 1996.
12.А.А.Корж, А.К.Попсуйшапка, Е.К.Маковоз. Функциональное лечение
диафизарных переломов. Ортопедия, травматология и протезирование, №8,
1987г.
